Enquanto muitos jovens de 60 a 80 anos têm hiperplasia prostática, apenas cerca de 40% deles apresentam sintomas que incluem sintomas de micturição obstrutiva e irritante. O artigo seguinte discute que exames são possíveis e úteis na prática do GP e quando deve ser consultado um urologista. Além disso, discute as vantagens e desvantagens dos procedimentos terapêuticos medicinais, intervencionais e cirúrgicos. Aqui, a enucleação da próstata por laser de hólmio, em particular, mostra bons resultados para grandes órgãos.
A hiperplasia da próstata é um problema antigo. Na Grécia antiga, Hipócrates de Kos já distinguia entre disúria, estrangúria e ischúria. Os primeiros cateteres, depois ainda feitos de bronze, datam de 1000 AC. foram descritas no Egipto.
O juramento hipocrático de não realizar intervenções cirúrgicas e a falta de acesso a estudos anatómicos através de dissecções de cadáveres exige uma primeira descrição anatómica da próstata por Herófilos de Calcedónia apenas por volta de 300 a.C.
A análise da urina de acordo com Galenos de Pergamon (cerca de 131 a 201 DC) de acordo com a densidade, cor, cheiro, sabor e sedimento em combinação com sintomas e sexo do paciente é conhecida até ao século 17 . Padrão.
Só quando o fundador da patologia Giovanni Morgagni (1683-1771) descreveu a anatomia e patologia do tracto urogenital e, neste contexto, a hiperplasia prostática na sua obra de cinco volumes “Vom Sitz und den Ursachen der Krankenheiten” (De sedibus et causis morborum).
O desenvolvimento demográfico, bem como uma melhor consciência corporal com uma baixa vontade de sofrer, fazem da hiperplasia da próstata um problema que afecta 80% dos homens de 60 a 80 anos. No entanto, apenas cerca de 40% destes pacientes são sintomáticos.
Etologia e fisiopatologia
Os carcinomas da próstata desenvolvem 70% na cápsula de próstata, 10% na zona central e 20% na zona de transição entre os dois. A hiperplasia benigna da próstata (BPH) também se desenvolve nesta zona de transição e nas glândulas periuretrais. Macroscopicamente, é por vezes feita uma distinção entre uma configuração bilobular (apenas lobos laterais) e trilobular (lobos laterais e lobos médios).
Histologicamente, é feita uma distinção entre hiperplasia glandular (adenoma) e fibromuscular (estroma). O termo hiperplasia é apenas parcialmente correcto, uma vez que é uma verdadeira proliferação numérica de células. A génese definitiva de BPH não é conhecida até à data. As alterações hormonais na relação estrogénio/testosterona na velhice são discutidas.
Existem diferenças étnicas e geográficas na frequência do tratamento: os asiáticos, por exemplo, têm um risco significativamente menor de necessitarem de cirurgia para a HBP em comparação com os americanos brancos e negros. A hiperalimentação (consumo de carne e gordura, bem como inactividade física), obstipação, bem como as diferenças na actividade sexual são discutidas. Os irmãos homens de pacientes com BPH clínica têm um risco seis vezes maior de desenvolver também BPH.
Sintomatologia
Os sintomas clínicos de BPH não se correlacionam com as condições patogénicas. Em geral, deve ser feita uma distinção entre as perturbações obstrutivas e irritantes do esvaziamento da bexiga.
As perturbações de micturição obstrutivas incluem:
- fluxo de urina enfraquecido
- micturição prolongada
- Drizzle
- Sensação residual de urina.
- Os distúrbios de micturição irritativa incluem:
- Pollakiuria
- Nocturia
- Dsyurie
- Urge (sintomas de incontinência de urgência).
A hipertrofia do tronco da bexiga devido a altas pressões de micção pode levar à pollakiuria, assim como o aumento da formação de urina residual com a correspondente diminuição do volume da bexiga efectivamente utilizável. Se os músculos da bexiga se esgotarem, a incontinência de excesso de fluxo (ischuria paradoxa) ou retenção urinária pode desenvolver-se. Os exames ultrassonográficos são indicados em conformidade. A encenação de acordo com a Alken é mostrada na caixa.
As infecções recorrentes do tracto urinário, epididimite ou hematúria devem ser referidas para avaliação urológica, uma vez que podem ser sintomas de aumento da pressão de micção intravesical com formação consecutiva de urina residual, sangramento da varíola prostática e inflamação ascendente.
Do mesmo modo, faz sentido encaminhar os pacientes para exame em tempo útil se houver qualquer suspeita, pois as queixas irritantes em particular podem persistir por muito tempo se o diagnóstico e a terapia forem atrasados, mesmo após uma operação.
Exames do médico de família
História exacta de micturição: Deve ter em conta os possíveis efeitos da administração diurética ou da insuficiência cardíaca (noctúria cardíaca) no comportamento de micturição. Para uma diferenciação exacta, um registo de medição de bebidas pode ser mantido durante vários dias.
Exame rectal digital (DRU): Esta é a medida de diagnóstico mais simples com boa informação sobre o tamanho e condição (dureza, nós, delimitabilidade, simetria) da próstata. A DRU também fornece boa informação sobre possíveis hemorróidas ou tumores rectos e dá uma avaliação orientadora de um distúrbio neurogénico da bexiga, por exemplo, através do tónus do esfíncter anal e do reflexo bulbocavernoso, bem como da sensibilidade perianal.
Laboratório: Estige de urina e creatinina sérica para excluir infecção e insuficiência postrenal.
PSA: O PSA é parte integrante dos diagnósticos de rotina para doentes com HBP. Como uma proteína, é expressa por células epiteliais benignas e malignas na próstata e, portanto, não é um tumor mas um marcador de tecido. As fraquezas da determinação do PSA são conhecidas, mas é no entanto indispensável como indicador de uma biopsia prostática necessária para excluir uma génese maligna das queixas de micturição. A partir de um PSA de 3,0 ng/ml e de uma relação PSA livre/total ≤12%, os pacientes devem, portanto, ser designados para que o tamanho da sua próstata seja determinado por ultra-sons transretos e o valor do PSA correlacionado com isto. Isto é feito com a ajuda de um cálculo do risco da próstata.
O Centro da Próstata Aarau, em cooperação com o Hospital Mount Sinai de Toronto, está a realizar uma investigação intensiva sobre novos marcadores tumorais mais específicos do cancro.
Exames complementares pelo urologista
Sonografia: A urina residual não deve exceder 10-20% do volume de micturição. Sonografia dos rins para excluir um sistema oco dilatado.
TRUS (ultra-som transretal): Para grandes prostatos em DRU, porque a partir de um tamanho de adenoma de 60- 70 cc, TUR-P já não é a terapia de escolha, mas a enucleação da próstata por laser de hólmio (HoLEP).
Urofluxo: Faz sentido pedir aos pacientes que venham ao urologista com a bexiga cheia quando são encaminhados, para que um urofluxo possa ser feito primeiro. Um critério importante é o fluxo máximo, que deve ser superior a 15 ml/s. A representação gráfica da taxa de fluxo ao longo do tempo permite diagnósticos diferenciais de distúrbios de esvaziamento vesical para além da suspeita de BPH (Fig. 1) . Se necessário, um urofluxo conspícuo com uma suspeita de componente neurogénico/disinergia de difusor-esfincteres deve ser seguido de cistomanometria/videoourodinâmica.
Uretrocistoscopia: Para além das estreituras uretrais, também se pode diagnosticar hiperplasia prostática bi- ou trilobular, esclerose do colo vesical, trabecularização da bexiga ou diverticula. De grande vantagem é a possibilidade técnica de mostrar directamente ao paciente o problema fisiopatológico dos seus sintomas através de um monitor do paciente e de ilustrar a indicação cirúrgica e anatómica.
Terapia com medicamentos
Fitoterapêutica (Tab. 1): Os ingredientes dos fitofármacos responsáveis pelos efeitos terapêuticos, bem como os seus princípios de acção, não foram esclarecidos sem margem para dúvidas. O valor dos extractos de plantas continua assim a ser controverso. Suspeita-se de um efeito placebo significativo, uma vez que os sintomas de micção melhoraram em alguns estudos, mas parâmetros mensuráveis como o fluxo máximo e a urina residual não melhoraram significativamente. Se os sintomas forem ligeiros e não houver urina residual, não pode fazer mal tentar. Apesar da falta de critérios objectivos, é frequentemente verdade que aquele que cura tem sempre razão.
α- bloqueadores-receptores: α1-receptores e α1a-receptores estão presentes tanto no colo vesical como na próstata, e a sua activação causa contracção muscular suave. Ao bloquear estes receptores, a componente dinâmica da obstrução pode ser relaxada. A medicação é indicada no início da BPH e com sintomas pouco pronunciados, especialmente irritantes. A duração da acção varia, assim como os efeitos secundários. A eficácia da medicação requer o controlo do fluxo e da urina residual. O medicamento tamsulosina tem a maior selectividade de receptores α1a e, portanto, os melhores resultados clínicos, mas um ensaio terapêutico com alfuzosina ou terazusina é igualmente justificado.
Os efeitos secundários frequentemente relatados são a ortostatismo, tonturas e ejaculação retrógrada, e ocasionalmente a perda de libido/potência.
Modulação hormonal: A testosterona é uma prohormona na próstata e é convertida por 5α-reductase na verdadeira forma activa diidrotestosterona, que se liga ao receptor androgénio. 5α – Os inibidores da redutase inibem a influência proliferativa do DHT. Por exemplo, uma redução de volume de 20-30% poderia ser alcançada com finasterida tomada ao longo de meses (Höfner et al. 2000). No entanto, principalmente, os sintomas obstrutivos de BPH são aliviados, e houve apenas uma melhoria de 1,4-1,9 ml/s no fluxo máximo de urina em comparação com o placebo. As preparações combinadas de tamsulosina e dutasterida numa única cápsula foram anunciadas mais intensamente recentemente, mas a combinação de ingredientes activos não é nada de novo em si mesma. Resultados mais recentes (estudo Combat) justificam um ensaio também com menores volumes de próstata (entre 30-50 ml), mas o efeito é menor aqui. 5α – Os inibidores da redutase têm como efeito secundário mais comum a disfunção eréctil, bem como a perda da libido em 5-15% e a redução do volume de ejaculação.
O efeito total pode ser esperado após 6-12 meses. Os pacientes com queixas avançadas muitas vezes não podem esperar por tal tempo.
5α – os inibidores de redutase levam a uma redução do PSA de cerca de 50%. Um doente em 5α – terapia com inibidores de redutase tem um valor limiar de PSA correspondente não de 3, mas de 1,5 ug/l, e por isso tem de ser rastreado mais cedo para carcinoma.
Procedimentos de intervenção
Stent inlay: Inlay de ligas metálicas revestidas de platina, titânio ou polietileno. A vantagem é que pode ser utilizado em casos de multimorbilidade. A desvantagem, para além da necessidade de mudar algumas preparações, é a frequência das infecções e a sensação de vontade constante de urinar num grande número de doentes.
Procedimentos térmicos: Com a TUMT de alta energia (termoterapia transuretral induzida por microvelar), os sintomas devem atingir os resultados da TUR-P dentro de um ano, mas esta terapia é significativamente pior em termos de resultados de fluxo urinário. Em TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate), a termonecrose é produzida no corpo da glândula gerando calor intersticial (aproximadamente 90°C). Isto causa uma melhoria significativa dos sintomas de BPH, mas tem maus resultados em termos de fluxo urinário e requer tratamentos repetidos em 42% dos casos.
Todos estes não são procedimentos padrão e não são recomendados nas directrizes nacionais e internacionais.
Procedimentos operativos
TUR-P: A norma de referência é há muito a ressecção transuretral da próstata (TUR-P). Diferentes fabricantes têm bons sistemas no mercado. As modulações da corrente em intensidade ou frequência, assim como a distinção entre monopolar (retorno da corrente através de eléctrodo adesivo na coxa) ou bipolar (retorno da corrente no próprio dispositivo transuretral) não fazem muita diferença no resultado final funcional. A vantagem da ressecção bipolar é vista na usabilidade das soluções fisiológicas salinas como meio de irrigação e resulta em menos mudanças de electrólitos devido à reabsorção da água de irrigação. Estima-se que a perda média de sangue intra-operatória seja de cerca de 500 ml, as taxas de transfusão são relatadas como sendo de 0-20%, mas de facto ocorrem muito raramente na nossa clínica. Marcoumar®, Xarelto® ou Plavix® devem ser descontinuados de antemão. ser mudado para heparina de baixo peso molecular subcutaneamente, a ASA não é um obstáculo.
Vaporização laser KTP: A chamada vaporização laser KTP (laser de luz verde) vaporiza o excesso de tecido prostático com luz laser na gama visível de 532 nm (verde). A vantagem é que a operação é quase livre de hemorragias, mesmo sob anticoagulação, uma vez que os vasos sanguíneos podem ser coagulados directamente. Com poderosos lasers de 120 W, a eficácia é comparável com o TUR-P em >0,5 g/min. A desvantagem é que não há histologia disponível devido à vaporização e, consequentemente, não são detectadas incidências de carcinoma. A taxa de reoperação devido à obstrução das massas detríticas é de 17%. Além disso, a macrohaematúria é frequentemente atrasada durante o processo de sloughing.
Enucleação da próstata por laser de hólmio (HoLEP): O TUR-P já não deve ser realizado em grandes adenomas devido à carga de volume na circulação devido à reabsorção do fluido de rega. Em muitos lugares, uma enucleação transabdominal, adenoma transvesical (análoga a Freyer) ou uma enucleação transabdominal, adenoma extravesical (análoga a Milin) é o procedimento habitual para adenomas com um tamanho de 100 g ou mais. Um novo procedimento laser sob a forma de enucleação da próstata por laser de hólmio, ou HoLEP, abreviadamente, está disponível há cerca de oito anos. Apresenta resultados igualmente excelentes para todos os tamanhos de próstata, mas as suas vantagens são realmente obtidas a partir de um órgão do tamanho de >50-60 g. Os lóbulos laterais obstrutivos ± lóbulos médios são completamente removidos em bloco transuretral e empurrados para a bexiga. A base de ressecção é directamente coagulada com o laser de hólmio, de modo que quase não há perda de sangue e também nenhuma reabsorção significativa. Os blocos de tecido enucleados são então removidos da bexiga por um morcelador e estão disponíveis para o exame histológico necessário.
Devido à remoção completa do adenoma, os resultados funcionais a longo prazo são os mesmos da cirurgia aberta e, com uma taxa de reoperação de <1% dentro de sete anos, significativamente melhor do que com o TUR-P convencional (aprox. 15%).
A abordagem minimamente invasiva reduz o tempo de hospitalização em cerca de cinco dias, com perdas de sangue e requisitos de medicação significativamente menores, de modo a que as enucleações adenoma abertas já não tenham sido realizadas no Centro da Próstata desde 2011.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Até 80% dos 60-80 anos de idade têm BPH, mas apenas 40% são sintomáticos.
- Os doentes devem receber esclarecimento urológico numa fase precoce.
- A medicação melhora os sintomas mais do que os parâmetros mensuráveis.
- A TURP continua a ser a norma de referência.
- A enucleação Holmium laser da próstata está a tornar-se o padrão de ouro, especialmente para grandes órgãos.
Bibliografia com o autor
PRÁTICA DO GP 2013; 8(11): 12-16
