Complexos ventriculares prematuros na via de saída intramural

A ablação de arritmias da via de saída do ventrículo pode ser limitada pela localização intramural profunda da fonte arritmogénica. Assim, um estudo recente avaliou os resultados agudos e a longo prazo de doentes submetidos a ablação de complexos ventriculares prematuros (PVC) na via de saída intramural.

A ablação por cateter de radiofrequência (RF) é uma terapia eficaz e bem estabelecida para arritmias ventriculares (AVs) em pacientes com e sem doença cardíaca estrutural [2,3]. A maioria das VAs idiopáticas surgem nas vias de saída dos ventrículos direito (VSVD) e esquerdo (VSVE) [4–6] e podem ser tratadas com sucesso a partir da superfície endocárdica de ambos os ventrículos, dos seios de Valsalva da aorta ou do sistema venoso coronário distal. Ocasionalmente, no entanto, as VAs na via de saída podem ter uma origem intramural profunda, o que representa um desafio particular para a ablação, uma vez que a fonte pode não ser facilmente acessível para cateteres de mapeamento e ablação padrão. Dados sugerem que ~10% das VAs idiopáticas e até 20% das arritmias da VSVE podem ter origem em focos intramurais [5,7]. Neste caso, os resultados são mais frequentemente sub-óptimos, com taxas mais elevadas de insucesso e recorrência de arritmias após a ablação.

Nos últimos anos, portanto, novas estratégias foram desenvolvidas para superar as limitações do mapeamento e ablação intramurais. Foram introduzidos cateteres multi-electrodos miniaturizados que permitem o mapeamento direto do septo intramural através das veias coronárias septais [8]. Além disso, foram desenvolvidas abordagens de ablação não convencionais para obter uma formação de lesões mais profundas quando a ablação padrão falha. Estas incluem a utilização de irrigantes pouco iónicos, a ablação unipolar simultânea ou sequencial de vários locais, a ablação bipolar, a ablação por agulha e a ablação por etanol [7,9–14].

Um estudo multicêntrico publicado recentemente determinou os resultados agudos e a longo prazo da ablação numa série recente de pacientes com complexos ventriculares prematuros na via de saída intramural e descreveu as estratégias de ablação necessárias para eliminar estas arritmias [1].

Coração estruturalmente normal ou cardiomiopatia não isquémica

Um total de 92 doentes cumpriu os critérios de inclusão: Idade ≥18 anos; coração estruturalmente normal ou cardiomiopatia não isquémica; ablação por cateter das extrassístoles do trato de saída; origem intramural, de acordo com os seguintes critérios:

≥2 dos seguintes critérios: (1) ativação endocárdica ou epicárdica mais precoce <20 ms antes do QRS; (2) ativação semelhante em diferentes câmaras (dentro de 10 ms); (3) supressão de PVC não / transitória na ablação no local endocárdico / epicárdico mais precoce; ou
ativação ventricular mais precoce registada numa veia coronária septal.

Na altura da ablação, a idade média dos doentes era de 55,3 ± 14,5 anos, sendo 55% (n=51) do sexo masculino. A maioria dos pacientes era classe I da New York Heart Association (n=60; 65%), com fração de ejeção do VE (FEVE) média de 47,5 ± 13,9% e diâmetro diastólico final do VE de 54,5 ± 6,8 mm.

A carga média de PVC no início do estudo foi de 21,5 ± 10,9%. A indicação mais frequente para ablação foram as extrassístoles ventriculares sintomáticas (n = 60; 65%), seguida da cardiomiopatia induzida por extrassístoles ventriculares (n = 31; 34%) e um caso de fibrilhação ventricular induzida por extrassístoles ventriculares (n = 1; 1%). 75 doentes tinham falhado pelo menos um fármaco antiarrítmico, 24 (26%) até dois ou mais, dos quais 61 (66%) tinham recebido previamente terapêutica com beta-bloqueantes. 26 doentes (28%) tinham sido previamente submetidos a uma ablação sem sucesso. Quinze doentes (16%) tinham dispositivos cardíacos implantáveis, incluindo três pacemakers, nove CDIs de dupla câmara e três CDIs biventriculares (CRT-D). 16 doentes tinham outras morfologias de PVC (duas morfologias diferentes de PVC em oito e
três ou mais morfologias de PVC em oito doentes).

Foram efectuados exames de RMN em 35 doentes antes da cirurgia, dos quais 16 exames mostraram evidência de realce tardio do miocárdio com gadolínio. A localização das cicatrizes foi variável: o septo interventricular foi afetado em 69% dos doentes, a parede inferior em 69%, a parede anterior em 25% e a parede lateral em 31%, sendo que a maioria dos doentes (81%, n=13) apresentava ≥2 regiões de cicatrizes na RM.

Morfologias do PVC

Das 92 extrassístoles ventriculares, 63 tinham padrão de bloqueio do ramo esquerdo (68%) e 29 tinham padrão de bloqueio do ramo direito (32%). Todos tinham um eixo inferior, com ondas R monomórficas nas derivações inferiores. A duração média do QRS foi de 151 ± 17 ms. 56 doentes tinham um eixo para a direita (61%) e 35 tinham um eixo para a esquerda (38%) (derivação isoeléctrica I numa PVC). As transições precordiais na morfologia do BCRE ocorreram em V2 em seis pacientes (7%), em V3 em 41 pacientes (45%) e em V4 em 11 pacientes (12%). Dos grupos de extrassístoles ventriculares com local de ativação mais precoce nas perfurantes septais (n=13), 11 tinham morfologia de BRE (83%) com transição em V2 (n=1; 8%), V3 (n=7; 54%), V4 (n=2; 17%) e V5 (n=1; 8%). O MDI médio foi de 0,45 ± 0,8.

Mapeamento e ablação

Em 18 casos, o mapeamento de alta densidade foi realizado com cateteres multi-electrodos; nos restantes casos, o mapeamento foi realizado pontualmente com o cateter de ablação. Os locais de ativação mais precoces foram: GCV ou AIV 30,4%, VSVE ou cúspide aórtica 28,2%, veia coronária septal 14,1%, VSVD ou cúspide pulmonar 13,0%, VSVD e VSVE 10,9%, GCV/AIV e VSVE 2,2% e epicárdio em 1,1%. O electrograma no local de ativação mais precoce (endocárdio, epicárdio ou sistema venoso coronário) precedeu o QRS extrassistólico em 21 ± 10 ms. O mapeamento direto do septo intramural com um fio isolado ou cateter multi-electrodo foi realizado em 29 doentes (32%), tendo sido registada a ativação mais precoce numa veia perfurante septal em 13 destes casos.

A ablação por radiofrequência num único local foi bem sucedida na eliminação da PVC apenas numa minoria de doentes (n=7; 7,6%): da VSVD (n=2), do aspeto endocárdico do óstio do VE abaixo da válvula aórtica (n=1), do CCL (n=2), do CCR (n=1) e da continuidade aorto-mitral (AMC) (n=1). A maioria dos doentes (n=85; 92%) necessitou da utilização de técnicas de ablação específicas, nomeadamente ablação unipolar sequencial (n=67; 73%), flushing de baixo teor iónico com HNS ou D5W (n=24; 26%), ablação bipolar (n=14; 15%) (Fig. 1) [1] e ablação com álcool (n=1; 1%), sendo que 23 doentes (25%) necessitaram de ≥2 técnicas. Nos doentes submetidos a ablação unipolar sequencial (n=67), os locais alvo incluíram a VSVD em 58%, as cúspides aórticas em 34%, a VSVE endocárdica em 67%, o sistema venoso coronário em 45% e o epicárdio em 1%. As combinações mais frequentes foram: VSVE e sistema venoso coronário (n=19; 28,4%), VSVE e VSVD (n=15; 22,4%) e VSVD e cúspide aórtica (n=12; 17,9%).

No doente tratado com ablação por etanol, a ativação mais precoce foi registada no aspeto proximal da primeira veia coronária septal (-50 ms pré-QRS), e a ablação RF inicial falhou no endocárdio septal do VD e do VE. Foi utilizada uma proteção distal do balão para minimizar a área de necrose.

Nos doentes com morfologia de BCRE (n=63), as extrassístoles foram eliminadas de forma aguda em 73% dos doentes e a carga de extrassístoles foi parcialmente reduzida em 18%. Este objetivo foi alcançado com técnicas de ablação específicas em 89% dos casos, tendo sido necessárias duas técnicas alternativas em 30% dos casos. As técnicas utilizadas foram a irrigação com baixos iões (25%), a ablação unipolar sequencial (71%), a ablação bipolar (16%) e a ablação transcoronária com etanol (2%). As extrassístoles ventriculares do tipo RBBB (n=29) foram removidas com sucesso em 79% dos casos, e em 14% a carga de extrassístoles ventriculares foi parcialmente reduzida. Foram necessárias técnicas de ablação especiais em 90% dos casos, sendo que em 24% dos casos foram necessárias duas técnicas de ablação alternativas. As técnicas de ablação incluíram o flushing com baixo teor de iões (28%), a ablação unipolar sequencial (76%) e a ablação bipolar (10%). As técnicas de ablação combinadas mais comuns foram a irrigação iónica baixa em combinação com a ablação unipolar sequencial (n=17; 18,5%).

Como referido anteriormente, a ativação mais precoce ocorreu num ramo perfurante septal em 13 doentes (14%). Estas extrassístoles foram geralmente eliminadas a partir de pontos endocárdicos (n = 10; 83%), embora a ablação a partir do interior do GCV tenha sido necessária em cinco doentes (Fig. 2) [1]. Nove pacientes foram tratados com ablação unipolar seqüencial, sendo que cinco também utilizaram o HNS flushing. Um doente deste grupo foi tratado com ablação por etanol. O sucesso do tratamento agudo foi alcançado em 12 doentes, enquanto dois doentes necessitaram de repetir a ablação. O MDI das extrassístoles ventriculares com origem nas perfurantes septais foi de 0,48 ± 0,8, não diferindo das extrassístoles com ativação mais precoce em outros locais (0,45 ± 0,8, p=0,4).

A ablação de picos de tensão intramurais constitui um desafio

Ao final do procedimento, 75% dos pacientes apresentaram supressão completa das PVCs (n=69) e 16% (n=15) apresentaram redução parcial da exposição às PVCs. Para os restantes 9%, não foi encontrada qualquer influência na exposição ao PVC. As complicações relacionadas com o procedimento incluíram dois casos de derrame pericárdico que necessitaram de pericardiocentese e um hematoma associado ao acesso vascular.

O tempo médio de seguimento foi de 15 ± 14 meses, e a carga total de PVC diminuiu de 21,5 ± 10,9% no início para 5,8 ± 8,4% após a ablação (p<0,001). Nos 23 pacientes que tiveram uma resposta parcial ou nenhuma resposta à ablação, a carga de PVC era de 20,5 ± 11,9% antes da ablação e diminuiu para 11,1 ± 10,1% após a ablação.

16 doentes (17%), incluindo oito doentes com eliminação aguda bem sucedida da PVC, necessitaram de repetir a ablação da mesma PVC (dois procedimentos em quatro doentes). Estas foram bem sucedidas em 14 doentes, com ablação unipolar sequencial em oito casos e ablação bipolar em sete. Três outros doentes foram submetidos a ablação por outra PVC (n=2) e por TV de ramo (n=1). Com ablações repetidas, a supressão completa da PVC foi alcançada em 80% dos casos e a redução parcial da carga em 12%.

Os doentes que falharam a ablação tinham uma grande variedade de FE (média de 51,9 ± 16,2%). 13 deles eram homens e 10 mulheres. A idade era de 55,8 ± 14 anos. A indicação para ablação foi sintomas relacionados com PVC em 19 casos e cardiomiopatia induzida por PVC em quatro casos. 17 (74%) tinham um padrão de BRE (transição V2 em 1, transição V3 em 12, transição V4 em 3, transição V5 em 1) e seis (26%) tinham um padrão de RBBB. Nos pacientes com disfunção ventricular esquerda, a FEVE melhorou de 32 ± 10% antes da ablação para 42 ± 13% após a ablação (p<0,01). Isto correspondeu a um aumento médio da FEVE de 10 ± 7%.

Mensagens Take-Home

A eliminação aguda das extrassístoles intramurais do trato de saída do fluxo é conseguida em cerca de 3/4 dos doentes, sendo frequentemente necessário repetir a ablação.
A ablação a partir do local mais precoce do endocárdio ou do epicárdio consegue a eliminação da PVC apenas numa minoria dos doentes.
Na maioria dos casos, a supressão de PVC requer a ablação em múltiplos locais endocárdicos e/ou epicárdicos ou a utilização de procedimentos não convencionais, incluindo soluções de eliminação de iões baixos (HNS ou D5W), ablação bipolar ou ablação com etanol
O padrão mais comum do ECG é um BRE com eixo inferior e transição V3 ou V4.

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