O tratamento do carcinoma colorrectal melhorou muito. Actualmente, os pacientes beneficiam de abordagens terapêuticas multimodais, mesmo em fases avançadas e com metástases. A gestão deve ser interdisciplinar.
O cancro colorrectal (CRC) é o segundo cancro mais frequentemente diagnosticado na Europa. A ressecção do tumor é indispensável se a intenção for curativa. Nos últimos 20 anos, o tratamento do carcinoma colorrectal melhorou significativamente. Os pacientes de hoje beneficiam da utilização estratégica da terapia multimodal mesmo em fases avançadas e com metástases [1].
Interdisciplinaridade e quadro de tumores em CRC
As disciplinas de oncologia, cirurgia, gastroenterologia, oncologia por radiação e genética médica estão intimamente ligadas no diagnóstico e terapia do carcinoma colorrectal. Todos os doentes com cancro do cólon ou rectal devem ser apresentados a um quadro interdisciplinar de tumores no momento do diagnóstico, especialmente os doentes com metástases e recidivas. Foi demonstrado que a apresentação do quadro tumoral aumenta significativamente o número de pacientes que oferecem ablação metastática e cirurgia [2].
Encenação da CRC
Os exames obrigatórios para a decisão de tratamento no cancro do cólon e rectal são o exame rectal digital e a colonoscopia completa com biopsia. No caso de estenose não passível de passagem, deve ser realizada uma colonoscopia completa de três a seis meses de pós-operatório; alternativamente, pode ser realizada uma colonoscopia virtual ou um enema de bário, se disponível. O antígeno carcinoembriónico (CEA) como marcador tumoral e a tomografia computorizada do tórax fazem parte do estadiamento completo. De acordo com as directrizes S3, um exame ultra-sónico do fígado é suficiente para excluir metástases hepáticas [3], enquanto que as directrizes europeias da OMPE recomendam uma TC ou ressonância magnética com contraste [1]. No caso de cancro rectal, também deve ser realizado um estadiamento local mais preciso e uma rectoscopia rígida para determinar a altura da borda inferior do tumor, a fim de determinar qualquer terapia neoadjuvante que possa ser necessária. A relação com o esfíncter e a determinação da fase T e N pode ser determinada tanto com endosonografia rectal (ERUS) como com a RM da pélvis – a indicação terapêutica e prognóstica importante da distância do tumor à fáscia mesorrectal, no entanto, apenas com a RM da pélvis. Se um carcinoma rectal se estender até 1 mm ou menos à fáscia mesorectal, o risco de recorrência local é significativamente aumentado [4].
O PET-CT não desempenha actualmente qualquer papel no diagnóstico de rotina do CRC. O valor do PET-CT na doença metastática (fase IV) é controverso. Foi demonstrado num ensaio aleatório que o PET-CT reduziu o número de tentativas de ressecção desnecessárias [5], mas outros estudos não mostraram qualquer diferença em eventos relevantes para os pacientes com ou sem PET-CT [6]. Considera-se certo que um PET-CT no prazo de quatro semanas após a administração de quimioterapia ou terapia de anticorpos não tem qualquer valor diagnóstico [7]. A encenação dos gânglios linfáticos por imagem permanece pouco fiável tanto no cancro do cólon como no rectal e isto não mudou muito mesmo – no caso do cancro rectal – com a combinação de ERUS, TAC e ressonância magnética, como as recentes meta-análises mostram. A encenação dos gânglios linfáticos deve, em última análise, ser deixada à patologia. A proximidade do cancro rectal à fáscia mesorrectal, a chamada “margem de ressecção circunferencial” (CRM), e a ocorrência de “invasão vascular extramural” (EMVI) são mais importantes do que o estado dos gânglios linfáticos no que diz respeito à decisão de terapia neoadjuvante, mas também o prognóstico no cancro rectal.
O estadiamento intra-operatório consiste na exploração da cavidade abdominal e na ressecção do tumor, tendo em conta o espaçamento suficiente das margens de ressecção. A excisão do nó sentinela (“biopsia do nó sentinela”) não desempenha qualquer papel no tratamento do carcinoma colorrectal. A ressecção radical do pedículo vascular de abastecimento com a área de drenagem linfática associada é importante.
De acordo com as directrizes S3, o exame de microssatélites é opcional em carcinoma não-metastático; é recomendado em casos de suspeita de HNPCC ou de carcinoma do cólon pouco diferenciado. Desde os Critérios de Amesterdão ou Bethesda (Tab. 1) não são suficientemente sensíveis devido à actual dimensão da família, as directrizes europeias da OMPE recomendam o rastreio de rotina para uma possível instabilidade por microsatélite em todos os pacientes com menos de 70 anos de idade para excluir o cancro do cólon familiar no contexto do cancro do cólon hereditário (HNPCC ou síndrome de Lynch). anos e em doentes com mais de 70 anos com critérios Bethesda positivos. Muitos centros de cancro colorrectal certificados aderem agora às directrizes mais estritas da OMPE. No CRC metastático, o estado de mutação RAS e B-RAF e a instabilidade dos microsatélites devem ser testados devido à sua relevância prognóstica e terapêutica. Outros biomarcadores tais como células tumorais circulantes, biopsia líquida e análise de genoma/exoma/transcrição completa estão a ser discutidos, mas ainda não têm qualquer consequência prática na vida quotidiana [1].
Dados recentes indicam que os tumores do lado direito e do lado esquerdo do cólon são tumores patogénicos diferentes (palavra-chave “lacuna”). Os tumores do cólon do lado esquerdo provavelmente respondem melhor à terapia anti-EGFR (cetuximab) do que os tumores do cólon do lado direito e os tumores do cólon do lado esquerdo têm diferentes marcadores patogénicos em comparação com os carcinomas rectais [8].
Neoadjuvante e terapia adjuvante para a fase 1-3 CRC
A terapia neoadjuvante não é indicada para carcinoma do cólon ressecável sem metástase. A indicação para a terapia neoadjuvante do cancro rectal baseia-se na localização (recto proximal, médio ou distal), dependendo do estádio T e N. Independentemente da localização em altura, um CRM ≤1 mm ou um EMVI + é sempre uma indicação para a terapia neoadjuvante.
A irradiação consiste na irradiação de curto prazo com 5× 5 Gy seguida de cirurgia imediata (regime de curto prazo) ou radiochemoterapia fraccionada convencional (1,8-2,0 Gy a 45-50,4 Gy) com um intervalo de seis a dez semanas até à cirurgia (regime de longo prazo).
A terapia adjuvante é indicada no carcinoma do cólon com envolvimento de gânglios linfáticos (fase 3) ou em situações de risco seleccionadas na fase 2 (T4, perfuração de tumores, cirurgia de emergência, número de gânglios linfáticos examinados <12) e consiste principalmente, em doentes com menos de 70 anos de idade, em protocolos contendo oxaliplatina. Como a quimioterapia adjuvante bem sucedida foi geralmente iniciada dentro de seis semanas nos ensaios aleatórios, a terapia adjuvante após a cirurgia deve ser iniciada dentro de seis semanas ou menos, se possível. ter lugar o mais cedo possível. A indicação de quimioterapia (rádio)pós-operatória no cancro rectal baseia-se em T, N, CRM e Mercúrio (completude da excisão mesorectal no estadiamento patológico) [4].
Ressecção radical do cólon
A terapia cirúrgica do carcinoma do cólon consiste na ressecção radical, incluindo a drenagem linfática. O número mínimo de gânglios linfáticos na preparação é de 12. Os órgãos aderentes ao tumor também devem ser removidos com ressecção multivisceral em bloco. Para tumores do ceco e cólon ascendente, é realizada uma hemicolectomia direita. Isto significa uma ligadura central da artéria ileocólica e, portanto, também uma ressecção do íleo distal de 5-10 cm, uma ligadura dos ramos do lado direito da artéria cólica medial, omentum majus do lado direito e, se uma artéria dextra cólica estiver presente (apenas 15% de todos os pacientes), uma ligadura central da mesma. Na hemicolectomia direita prolongada, a artéria cólica é também ligada centralmente e os gânglios linfáticos da artéria gastroepiplóica, a grande curvatura gástrica e acima da cabeça pancreática são ressecados.
No caso de tumores transversais, ambas as flexões cólicas são também ressecadas, a artéria cólica é removida centralmente, o omento é ressecado e é realizada uma linfadenectomia da grande curvatura gástrica.
Em tumores da flexão do cólon esquerdo, o A. colica media e o A. colica sinistra são colocados nos seus pontos de saída, e o omento do lado esquerdo é ressecado perto do estômago.
Para tumores do cólon descendente, é realizada uma transecção central da artéria mesentérica inferior e o cólon esquerdo é colocado no terço superior do recto.
No caso de carcinomas sigmóides, é também obrigatória uma separação central da artéria mesentérica inferior e uma transecção do cólon no terço superior do recto com uma distância aboral mínima ao tumor de 5 cm. Uma excisão mesocólica completa (EMC) em relação à fáscia embrionária análoga à excisão mesorectal total (EMC) no cancro rectal é conceptualmente plausível em termos de radicalidade local máxima e elevado rendimento de gânglios linfáticos, mas o seu prognóstico ainda não foi claramente assegurado.
Ressecção radical do recto
A terapia cirúrgica básica para o cancro rectal é a excisão total do mesorectum (TME) ou a excisão parcial do mesorectum (PME) para carcinomas do terço superior do recto. Uma vez que as metástases linfonodais podem ocorrer até 5 cm distal ao tumor, a transecção horizontal do mesorectum é efectuada pelo menos 5 cm distal ao tumor no caso de carcinoma rectal proximal; no caso de carcinomas mais profundos, é então necessária uma excisão mesorectal total. Os órgãos aderentes ao tumor devem ser removidos com ressecção multivisceral em bloco. Os nervos pélvicos autónomos devem ser poupados através da manutenção do plano de ressecção correcto. No que respeita às margens de ressecção aboral, para tumores de “baixo grau” (G1-2) do terço inferior do recto, pode ser aceite uma distância de segurança na área da parede do intestino de 1-2 cm in situ, enquanto que uma distância de segurança maior é desejável para tumores de “alto grau”. Após radiochemoterapia neoadjuvante, pode ser aceite uma margem de ressecção livre de abortos de 0,5 cm, embora esta deva ser assegurada por exame intra-operatório de secção congelada. A decisão de realizar um procedimento de preservação de esfíncteres para cancro rectal profundo após radiochemoterapia neoadjuvante pode ser feita no mínimo seis semanas após a conclusão da radiochemoterapia.
Nos carcinomas rectais T1 sem factores de risco (G1/2, L0, V0), pode ser realizada uma excisão transanal, geralmente endoscópica, da parede completa do recto. Para tumores T2 e tumores com suspeita de metástases nos gânglios linfáticos, a excisão total da parede não é adequada.
Extirpação rectal
Se não for possível obter margens de ressecção sem tumor com estratégias de preservação de esfíncteres, a excisão cilíndrica do anorectum, a extirpação rectal, continua a ser o padrão de ouro.
Reconstrução após ressecção anterior profunda
As reconstruções após ressecção rectal profunda incluem anastomose de ponta a ponta, coloplastia transversal, anastomose lateral e a bolsa J de cólon. Os resultados funcionais de todos os procedimentos após dois anos são idênticos. Contudo, os resultados a curto prazo dos dois últimos procedimentos são superiores à anastomose de ponta a ponta – de modo que, devido à anastomose lado a lado tecnicamente mais simples, este procedimento de reconstrução é utilizado com maior frequência.
Criação de estoma em CRC
Na excisão do cancro rectal com TME e anastomose profunda, deve ser criado um estoma de desvio temporário, especialmente após radiochemoterapia neoadjuvante, em que um ileostoma é geralmente preferido. O estoma de desvio não reduz a taxa de insuficiência anastomótica, mas reduz a sua morbilidade e mortalidade. A prevenção inicial de estomas em cirurgia rectal não leva a uma taxa mais baixa de estomas em geral. O aconselhamento pré-operatório por terapeutas de estoma e a marcação do local do estoma enquanto deitado, sentado e de pé simplifica os cuidados pós-operatórios para este grupo de pacientes.
Estratégia “vigiar e esperar” no cancro rectal
A chamada estratégia “assistir e esperar” no caso de resposta completa após terapia neoadjuvante é o primeiro exemplo de terapia curativa, não cirúrgica, para o cancro rectal. O grupo liderado por Habr-Gama do Brasil conseguiu mostrar que 27% dos 265 pacientes já não tinham tumores endoscópica e radiologicamente detectáveis após radiochemoterapia neoadjuvante para cancro rectal de fase 2-3. Estes pacientes foram designados “Estágio 0” e acompanhados por uma estratégia de seguimento chamada “Vigiar e Esperar” com uma taxa de recidiva de apenas 7,4% a um seguimento mediano de 58 meses [9]. Embora o conceito com o objectivo de preservação de órgãos ainda não tenha ganho aceitação, é muito discutido internacionalmente, seguido com interesse e está agora também a ser estudado por outros grupos [10].
Laparoscopia em CRC
A ressecção laparoscópica tanto do cólon como do recto é agora considerada igual à ressecção aberta se os pacientes forem devidamente seleccionados. As meta-análises mostram uma menor morbilidade pós-operatória nos primeiros 30 e 90 dias em comparação com a cirurgia aberta. No que respeita ao resultado oncológico, não há diferenças entre os métodos (ensaio CLASICC, ensaio COLOR, etc.) [11]. Na excisão transanal total mesorectal (taTME), os carcinomas rectais são removidos combinados de forma laparoscópica transanal e transabdominal. A abordagem transanal oferece vantagens decisivas especialmente na estreita pélvis masculina e/ou obesa. A operação pode ser realizada como uma “operação de uma equipa” ou como uma “operação de duas equipas”, ou seja, por duas equipas cirúrgicas em simultâneo (Fig. 1) . As primeiras meta-análises mostram uma equivalência oncológica à ressecção laparoscópica rectal anterior profunda [12] e os primeiros documentos de consenso apoiam uma implementação cautelosa [13].
Gestão pós-operatória, ERAS e pré-habilitação
ERAS significa “reforço da recuperação após cirurgia” e refere-se a uma via de tratamento pós-operatório que consiste em feixes de práticas com eficácia apoiada por provas científicas. A Sociedade ERAS foi fundada na Escandinávia em 2001; a adesão a centros individuais inclui um controlo de qualidade activo através de uma base de dados. O ERAS pode reduzir significativamente o tempo de permanência pós-operatória dos pacientes e também a taxa de complicações após a cirurgia (Fig. 2) [14]. Como continuação do princípio ERAS, a Equipa Colorectal de Winterthur está a realizar um estudo aleatório sobre o efeito da pré-habilitação na morbilidade pós-operatória em doentes com ressecções do cólon e rectal [15].
Cirurgia da carcinomatose peritoneal de CRC
Até alguns anos atrás, os doentes com carcinomatose peritoneal não eram considerados curáveis. Entretanto, a cirurgia citoreducativa combinada com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) pode ser realizada para uma carcinomatose peritoneal limitada se o “índice de cancro peritoneal” (ICP) for inferior a 20, não existirem metástases extra-abdominais e for possível a remoção de todas as manifestações de tumores macroscópicos. Muitas vezes o factor limitante para uma ressecção completa é o envolvimento do mesentério do intestino delgado. Os dados sobre a terapia citoreducativa e HIPEC estão a tornar-se cada vez mais amplos. Está agora estabelecido em muitos centros com a perícia relevante. A selecção cuidadosa dos pacientes é crucial [16].
Cirurgia de emergência e CRC
As indicações clássicas para cirurgia de emergência no caso de CRC subjacente são hemorragia, obstrução tumoral e perfuração de tumores. A ressecção radical deve ser sempre tentada. A hemorragia pode ser interrompida por intervenção endoscópica na maioria dos casos. Em casos seleccionados, a obstrução tumoral pode ser removida pela colocação endoscópica de stents (conceito “ponte para a cirurgia”). No caso de obstrução de carcinomas rectos, é necessário um estoma de desvio na maioria dos casos devido ao tamanho do tumor, a fim de se poder realizar a terapia neoadjuvante desejada nestes tumores avançados.
Metástases hepáticas e pulmonares
As metástases hepáticas individuais que não requerem uma ressecção hepática importante (ou seja, mais de três segmentos, a chamada hepatectomia importante) podem ser removidas em simultâneo com a ressecção do cólon. No entanto, isto deve ser evitado em doentes com comorbilidades e idade avançada (>70 anos). Para metástases individuais menores que 3 cm, um procedimento ablativo usando ablação por radiofrequência ou microondas é provavelmente equivalente oncologicamente à ressecção.
Nos doentes com metástases múltiplas ou naqueles que requerem a chamada ressecção principal, deve ser realizada uma ressecção em duas fases.
A maioria dos pacientes com metástases hepáticas sincrónicas têm um estado linfonodal positivo e, portanto, recebem quimioterapia adjuvante de qualquer forma. A quimioterapia adjuvante para metástases hepáticas continua a ser controversa. Um ensaio aleatório mostrou que a quimioterapia perioperatória com seis ciclos de FOLFOX em estado nodal misto reduziu as recidivas mas não prolongou a sobrevivência [17].
Aos doentes com metástase hepática bilobar inicialmente não reectável (fígado metastásico) e tumor primário assintomático deve ser oferecida uma chamada terapia de conversão com FOLFOX ou FOLFIRI (“doublet”) e anticorpos (bevacizumab ou cetuximab ou panitumumab) ou mesmo uma terapia “triplet” (FOLFOXIRI) com anticorpos. Após o encolhimento da massa tumoral, pode ser alcançada uma ressecabilidade secundária. A superioridade do cetuximab sobre o bevacizumab em tumores do tipo selvagem de KRAS está bem estabelecida [18]. Da mesma forma, os tumores mutantes de BRAF com a mutação V600 são susceptíveis de responder melhor a uma combinação de FOLFIRI com cetuximab e inibidores de BRAF.
Para pacientes que ainda não têm tecido hepático residual suficiente para uma ressecção completa após uma conversão bem sucedida, existem métodos de cirurgia regenerativa do fígado. Estes incluem duas fases de ressecção hepática com embolização ou ligadura da veia portal no intervalo, bem como métodos mais recentes como o ALPPS (“associar a partição hepática e a ligadura da veia portal para hepatectomia por etapas”) ou a embolização dupla simultânea da veia portal e da veia hepática.
Mais de 50% das ressecções hepáticas para metástases devem ser actualmente viáveis laparoscopicamente em centros experientes.
As metástases pulmonares têm geralmente pouca influência na sobrevivência global, mas também devem ser removidas cirurgicamente se a localização for favorável.
Resumo
A gestão do carcinoma colorrectal requer uma estreita cooperação interdisciplinar. Os conceitos de terapia multimodal permitem uma abordagem terapêutica curativa mesmo em fases avançadas e metástaseadas.
Mensagens Take-Home
- A ressecção radical por interposição proximal dos eixos vasculares dos segmentos cónicos correspondentes é o princípio cirúrgico básico da cirurgia do cólon.
- A distância do tumor à “margem de ressecção circunferencial” (CRM) (<1 mm) e a “invasão vascular extramural” (EMVI) (“sim”) são os dois elementos mais importantes na decisão para a radiochemoterapia neoadjuvante no cancro rectal.
- Os resultados peri-operatórios em cirurgia colorectal foram significativamente melhorados nas últimas duas décadas pela cirurgia laparoscópica e vias perioperatórias de cuidados como a ERAS.
- A inovação tecnicamente mais excitante em cirurgia colorectal nos últimos anos é a excisão transanal total mesorectal.
- A terapia de conversão e a cirurgia regenerativa do fígado permitem agora até 30% de sobrevivência a 5 anos mesmo em metástases hepáticas extensas.
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