A Suíça tem agora um registo significativo de pacientes e tratamentos de diálise. Isto não só dá uma boa impressão da situação demográfica e da evolução da população suíça em diálise, como também permite responder a médio e longo prazo a importantes questões epidemiológicas e de política de saúde. Assim, dá um contributo relevante para os cuidados médicos destes pacientes e para a obtenção de novos conhecimentos sobre os mecanismos da doença na insuficiência renal crónica. Basicamente, também pode ser utilizado para controlo e melhoria da qualidade, bem como um instrumento de avaliação comparativa.
Em 2015, 296 milhões de francos suíços foram gastos em tratamentos de diálise para aproximadamente 4500 pacientes com insuficiência renal crónica na Suíça. Isto corresponde a 0,4% dos custos dos cuidados de saúde no nosso país. É compreensível que tanto as autoridades sanitárias como os pagadores reclamem uma necessidade de informação sobre a qualidade e eficácia dos recursos utilizados nesta área. Além disso, contudo, é também uma preocupação central dos nefrologistas ter dados demográficos e medidas de resultados sobre a população de diálise na Suíça. Em contraste com os EUA, por exemplo, onde há décadas que existem inquéritos detalhados sobre tratamentos de diálise, houve falta de informação correspondente na Suíça até há alguns anos atrás. Em 2006, foi assim fundado o Registo de Diálise Suíço (Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program, srrqap). Só a partir de 2013, com a introdução de uma obrigação contratual de recolha de dados, é que estão agora disponíveis dados em grande parte completos sobre pacientes de diálise e tratamentos tratados na Suíça. Este artigo visa apresentar os principais resultados das análises disponíveis dos primeiros três anos.
Demográficos da população suíça de diálise
Em 2015, 4453 pacientes de diálise foram registados na Suíça. Com base numa comparação com os dados dos custos das seguradoras, pode assumir-se que o inquérito está quase 100% completo. Em comparação com o ano anterior, isto corresponde a um aumento de 5,6%. A idade média em 2015 era de 67,9 anos, com cada segundo paciente com mais de 70,8 anos (Fig. 1).
Desde 2013, a estrutura etária mudou em +0,6 anos tanto para a idade média como para a idade mediana. Surge assim a questão de saber se este aumento é o resultado de uma maior sobrevivência em diálise ou de uma idade mais avançada no início da terapia de substituição renal. Para este fim, pode ser utilizada a estrutura etária dos pacientes existentes (prevalecentes) e novos admitidos a um procedimento de diálise (incisional). Isto mostra que a prevalência das pessoas de ≥75 anos aumentou de 37,2 para 40,7% entre 2014 e 2015, enquanto que a incidência nesta categoria etária diminuiu de 36,8 para 30,7%. Isto significa que os doentes com insuficiência renal crónica recém-estabelecida tenderam a ser mais jovens durante este período e os doentes em diálise durante mais de um ano tenderam a ser mais velhos. Devido ao curto horizonte de observação, no entanto, estas conclusões devem ser tomadas com reservas. Em particular, resta saber se se pode concluir que os pacientes em diálise estão a sobreviver cada vez mais tempo. Informação sobre sobrevivência resp. sobre mortalidade só terá sentido quando estiverem disponíveis avaliações ao longo de vários anos. Para os doentes que iniciaram a diálise na Suíça em 2014, foi calculada uma sobrevivência de 1 ano de 91,7%. Em comparação, isto foi apenas 82,7% na Europa (dados do registo da European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association, ERA-EDTA). Esta diferença a favor da Suíça deve-se principalmente a um melhor resultado nos grupos etários superiores de 65-74 anos e entre os que têm ≥75 anos (CH: 91,6 e 86,9% respectivamente, ERA-EDTA: 82,1 e 72,7% respectivamente).
Causas e comorbidade da insuficiência renal que requerem diálise
A insuficiência renal crónica é em grande medida uma consequência de doenças sistémicas como a diabetes mellitus, hipertensão e doenças cardiovasculares. Pela primeira vez, está agora disponível na Suíça informação mais precisa sobre a causa e as doenças concomitantes dos pacientes de diálise. Por exemplo, as doenças isquémicas vasculares e as doenças de acúbito vascular estão presentes em cerca de 17% dos doentes. A nefropatia diabética é declarada como uma doença renal subjacente. Assim, cerca de um terço dos doentes em diálise sofrem de doença coronária ou diabetes mellitus tipo 2, como expressão de elevada morbilidade ou mortalidade cardiovascular. constelação de risco cardiovascular nesta população (Fig. 2).
Particularmente nos grupos etários mais velhos com mais de 70 anos, cerca de metade dos pacientes têm uma comorbidade de grau mais elevado com base no cálculo que utiliza a pontuação de Charlson. Assim, um em cada quatro pacientes de diálise na Suíça é velho e relevantemente polimorbido. Esta é uma circunstância que influencia cada vez mais o cuidado destas pessoas. Não só o tratamento de diálise em si é mais complexo nestas circunstâncias, como os cuidados médicos em geral de que os doentes necessitam estão a tornar-se mais exigentes. No entanto, os resultados da terapia de diálise no nosso país são encorajadores. Como já foi demonstrado, a sobrevivência parece ser substancialmente mais elevada em comparação com outros países europeus, pelo menos para os dados disponíveis sobre o primeiro ano após o início do tratamento. Com base noutros dados publicados da Suíça, a mediana de sobrevivência de 2000 a 2010 foi aproximadamente seis anos após o início da diálise, e 95% dos jovens de 67-83 anos sobreviveram durante 3,2-4,4 anos [1].
Em 2015, 560 ou 12,6% dos pacientes de diálise na Suíça morreram. A causa mais frequente de morte foi paragem cardíaca/morte cardíaca com cerca de 12%. Globalmente, uma complicação cardiovascular levou à morte em mais de 25% dos pacientes. Outras causas comuns foram neoplasias (aprox. 10%) e infecções (aprox. 9%). Contudo, a segunda razão mais frequente para a morte foi a interrupção da diálise a pedido do doente (pouco menos de 11%). Esta elevada proporção pode certamente ser explicada pela estrutura etária e polimorbilidade da população suíça de diálise.
Podem ser vistos desenvolvimentos encorajadores no que diz respeito a doenças infecciosas transmissíveis, especialmente hepatite viral. Em comparação com um inquérito a nível nacional em 1999, a proporção de pacientes com hepatite C-positiva foi reduzida para metade de 5 para os actuais 2,5% [2]. Isto é ainda mais positivo porque ainda não existe uma vacinação activa contra o HCV. Em contraste, a prevalência do HBV aumentou de 1,44 para 2,5% desde 1999, mas ainda é baixa pelos padrões internacionais.
Aspectos especiais
Um registo também oferece sempre a possibilidade de descobrir e analisar constelações especiais num colectivo de doentes. Por exemplo, nota-se que os homens predominam claramente em termos de proporção, com uma quota de 64% na população suíça de diálise (Fig. 3). A média europeia é de cerca de 60%, com todas as nações que participam no registo ERA-EDTA mostrando uma clara maioria de homens (máximo: Noruega 65%; mínimo: Roménia 56%). Uma análise mais aprofundada das diferenças de género nos dados suíços mostra que as mulheres são em média cerca de quatro meses mais velhas e quase oito meses mais velhas em diálise. O que também é notável é uma morbilidade significativamente mais baixa no que diz respeito a doenças cardiovasculares e factores de risco. Por exemplo, apenas 28,5% das mulheres têm CHD (homens 41,5%), e apenas 27,8% têm tipo 2 DM (homens 33,8%) (Quadro 1).
Consequentemente, “apenas” 20,5% das mulheres mas 23,2% dos homens morreram de complicações cardiovasculares em 2015. Isto também é interessante porque o contrário é observado na população em geral (nas mulheres, uma causa cardiovascular foi declarada em 35% das mortes, em comparação com apenas 31,1% nos homens de acordo com Healthcare Switzerland, Interpharma, 2016). Tais observações epidemiológicas podem gerar hipóteses científicas, por exemplo, se o meio uraémico modifica o risco específico do género para certas doenças. Do mesmo modo, de uma perspectiva epidemiológica e económica da saúde, pode ser importante investigar as razões para a maior prevalência de homens em diálise. As causas possíveis podem ser uma menor carga de danos renais crónicos no sexo feminino, ou uma maior relutância em iniciar um procedimento de substituição renal nas mulheres. Para clarificar a primeira possibilidade, seriam necessários dados mais completos sobre a prevalência do CKD na Suíça, que não estão sistematicamente disponíveis. No entanto, estudos mais pequenos não indicam que exista uma diferença de género relevante, pelo menos para as fases iniciais da insuficiência renal crónica. No entanto, não se pode excluir que, no caso de danos renais estabelecidos, os homens demonstrem uma progressão mais rápida da fraqueza renal devido a uma maior carga cardiovascular.
Outro aspecto excitante da quebra das características específicas de género é que os pacientes de diálise feminina na Suíça têm proporcionalmente mais probabilidades de ter doenças renais familiares/hereditárias ou congénitas do que os homens. Enquanto todas as outras formas de lesão renal são distribuídas aproximadamente 1:1 entre mulheres e homens, a proporção para as perturbações familiares/hereditárias e congénitas é de aproximadamente 1,5 “a favor” dos pacientes de diálise feminina. Com base nesta observação, realizámos a mesma análise utilizando dados de registo europeus sobre quase 300.000 pacientes – surge um quadro análogo. Também aqui, a interpretação destas descobertas permanece por enquanto em aberto. Em particular, será necessário investigar cientificamente se as mulheres sofrem mais frequentemente de doenças renais hereditárias e congénitas, ou se estas estão associadas a um maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal no sexo feminino.
Um dos esforços dos últimos anos tem sido o de promover tratamentos de diálise caseira, a maioria dos quais são realizados independentemente pelo doente sob a forma de diálise peritoneal (“diálise peritoneal”) ou em menor número sob a forma de hemodiálise caseira. Em comparação com a hemodiálise central num hospital ou num consultório médico especializado, os tratamentos domiciliários permitem uma maior independência para o doente e são também geralmente mais rentáveis. Em 2015, um total de 10,4% dos pacientes de diálise residentes na Suíça efectuaram diálise domiciliária. A percentagem de doentes que começaram o tratamento pela primeira vez este ano chegou aos 20%, o que significa que o objectivo dos parceiros contratuais (pagadores e prestadores de serviços) foi alcançado. Se a proporção de auto-tratamento pode ser aumentada ainda mais parece questionável, uma vez que a diálise caseira não só permite como também requer um elevado grau de independência. Consequentemente, os doentes desta categoria são também significativamente mais jovens (idade: 61,2 vs. 68,7 anos) e menos polimorbidos (pontuação Charlson: 3,8 vs. 4,5) do que os doentes tratados com hemodiálise central.
Literatura:
- Rhyn Lehmann P, et al: Tendências epidemiológicas na terapia de substituição renal crónica ao longo de quarenta anos: Uma experiência de diálise suíça. BMC Nephrol 2012 Jul 2; 13: 52.
- Ambühl PM, Binswanger U, Renner E: Epidemiologia da hepatite crónica B e C em pacientes de diálise na Suíça. Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130: 341-348.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(3): 22-26
