Consenso de especialistas sobre a utilização de fillers

A utilização de fillers em tratamentos estéticos está a aumentar em todo o mundo. Um novo consenso fornece dicas sobre a gestão de efeitos adversos e complicações. De que “bandeiras vermelhas” se deve estar ciente?

Antecedentes: Com o uso crescente de fillers em tratamentos estéticos em todo o mundo, cada vez mais relatórios sobre potenciais complicações deste procedimento podem ser avaliados. Um grupo multidisciplinar de peritos tirou partido disto no início do ano.

As novas recomendações de consenso na revista Aesthetic Plastic Surgery baseiam-se numa ampla revisão bibliográfica sobre o tema. Fornecem ajuda prática e dicas sobre a gestão dos efeitos adversos e complicações durante as injecções cirúrgicas e posteriormente. Algumas recomendações importantes são apresentadas abaixo, de forma abreviada.

Efeitos imediatos e precoces

Equimoses/”nódoas negras

• frequente, perturbador, mas reversível
• pode ser reduzida profilaticamente, por exemplo com arnica, ou tratada directamente após o procedimento com compressas frias
• Atenção especial em doentes com tendência a sangrar e sob anticoagulantes

Inchaço e edema

• O inchaço transitório imediatamente após a injecção é normal e de esperar, mas a sua gravidade também depende do produto utilizado.
• Para além do volume e técnica de injecção, os factores do paciente também influenciam o inchaço (irritação mecânica da pele).
• os lábios e a região periorbital são mais frequentemente afectados
• Não confundir com o angioedema, que é muito raro (mas deve ser tratado com anti-histamínicos e/ou esteróides orais e acompanhado de perto).
• De acordo com o consenso, as enzimas anti-inflamatórias, arnica ou compressas frias podem ser usadas profilaticamente.
• Os sintomas ligeiros também podem ser tratados com enzimas anti-inflamatórias, compressas frias ou observação.

Eritema

• Directamente após a injecção, reacção normal
• Os tratamentos com rosácea podem ser eficazes

Infecções

• todos os procedimentos que penetram na superfície da pele comportam algum risco de infecção, as injecções de enchimento não são excepção
• As infecções agudas causadas por agentes patogénicos comuns na pele como o Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes são típicas de inflamação aguda ou abcessos no local da injecção e podem levar à sepsis se não forem tratadas, especialmente em doentes idosos ou imunocomprometidos.
• Formas leves podem ser tratadas com antibióticos orais, formas mais graves requerem por vezes a administração de antibióticos intravenosos em regime de internamento

Erupção de herpes

• Reativação possível
• Não tratar pacientes com lesões activas
• Os doentes com historial de herpes devem receber terapia profiláctica

Nós e “solavancos

• estão entre as complicações mais frequentes
• Pode ser classificado por tipo (inflamatório, não-inflamatório, infeccioso) e por tempo de apresentação
• Diagnóstico de trabalho necessário
• Muitas vezes o resultado de uma técnica sub-óptima
• Os nós reagem por vezes cedo após a injecção à massagem
• Se o nódulo não-inflamatório persistir, a sobrecorrecção pode ser tratada, por exemplo com hialuronidase (cuidado com possíveis alergias).

Risco vascular (ver necrose de tecidos)

• Mais frequente do que o esperado, mas felizmente ainda raro
• Injecção intravascular numa artéria causando uma embolia e obstruindo assim o fluxo sanguíneo
• Os sinais primários são perceptíveis directamente após a injecção: Dor e alteração da cor da pele (no caso de oclusão arterial, dor intensa imediata e palidez extensa da pele = “branqueamento”).
• Parar imediatamente a injecção
• Hialuronidase em toda a área de abastecimento do recipiente presumivelmente afectado; continuar onde existem sinais e sintomas.
• compressas quentes
• Massagem ou batimento
• Pasta de nitroglicerina para estimular a vasodilatação

Mais efeitos

Efeito Tyndall

• descoloração azulada da região tratada devido à dispersão da luz pelas partículas de enchimento
• se certos enchimentos de HA forem aplicados de forma demasiado superficial
• Dissolução com hialuronidase pode ser necessária se o efeito Tyndall for visto como muito perturbador

Biofilme

• colónias de microrganismos “encapsulados” em torno do material injectado
• Conduzem, em parte, a complicações inflamatórias fortemente retardadas
• muito discutido actualmente
• A cultura bacteriológica pode ser negativa, a microscopia de fluorescência pode ser necessária para a detecção.
• Muitas vezes difícil de alcançar para os antibióticos

Granulomas de corpo estranho

• O próprio sistema imunitário do corpo reage a corpos estranhos
• Muito raro, normalmente ocorre apenas com uma certa latência
• Hialuronidase em cargas de HA

Necrose de tecido

• Raro, devido ao bloqueio vascular
• Os sinais devem ser reconhecidos imediatamente
• compressas quentes, tapping e massagem para facilitar a vasodilatação
• nitroglicerina tópica (formas sublingual também são possíveis)
• Hialuronidase
• possivelmente o ácido acetilsalicílico também é eficaz (não provado)
• Em caso de sintomas oculares (visão desfocada, cegueira, dor ocular) encaminhamento imediato para o centro oftalmológico.

Conclusão dos autores

Os médicos que utilizam fillers devem estar conscientes dos sinais e sintomas de uma possível complicação e estar preparados para lhes dar uma resposta rápida e firme. O consenso aborda alguns componentes chave da gestão de eventos adversos.

Comentário Dr Kägi: “A experiência, a tecnologia e a escolha do produto são decisivas”.

Em princípio, muitas das complicações mencionadas no consenso já podem ser evitadas ou pelo menos reduzidas pela técnica de injecção correcta e por uma boa compreensão anatómica do injector. Um médico com muita experiência neste campo já pode controlar e influenciar muito através da técnica e da escolha da agulha. Actualmente, a tendência é para agulhas mais finas e mais finas, o que deixa um trauma menor e reduz o risco de hemorragia. Os medicamentos que influenciam a coagulação do sangue devem ser descontinuados uma semana antes, se possível. Como sempre, a localização da injecção, a avaliação do médico e a sensação do paciente também desempenham aqui um papel. Como médico, é necessário avaliar o risco de hemorragia ou o risco de descontinuação dos medicamentos mencionados – além disso, os pacientes encontram hematomas temporários cosmeticamente perturbadores em vários graus. Se a paragem da medicação for medicamente justificável e possível, deve ser feita, pois reduz o risco de hemorragia.

Se ocorrer hemorragia, a aplicação imediata de pressão durante um a dois minutos é mais eficaz (cotonete, dedo, cotonete). A pressão é a forma mais rápida de parar a hemorragia. Posteriormente, compressas frias (fazer vasoconstrição) podem ser utilizadas na área de injecção. Recomendo arnica profilaticamente apenas em casos isolados com pacientes que, por exemplo, têm uma tendência pronunciada para hemorragias com “contusões” repetidas e têm áreas delicadas tratadas regularmente (por exemplo, área da pálpebra inferior da mesoterapia ou lábios de preenchimento) ou a pedido explícito do paciente. Não há provas provadas para tal. Para o eritema, é concebível o uso de um gel de brimonidina, com um efeito temporário de quatro a seis horas (funciona por vasoconstrição), mas eu pessoalmente nunca o utilizei para reduzir os efeitos secundários de enchimento.

Os inchaços após injecções de enchimento são  fortemente dependentes do produto. Além disso, a localização e a profundidade da injecção desempenham um papel (por exemplo, a região dos lábios é mais susceptível do que a região das bochechas). Quanto mais superficial for a injecção, maior é a probabilidade de ver inchaço. Aqui, os pacientes devem ser informados em conformidade, dependendo do produto e da região de tratamento. Quando ocorre um inchaço, pode geralmente esperar e observar. A massagem cuidadosa e a aplicação de pressão ligeira podem ajudar a distribuir bem o produto e evitar o inchaço irregular. O frio tende a fazer pouco aqui. Para certos produtos, as injecções de NaCl são uma opção para liquefazer o material até certo ponto. Naturalmente, o acima mencionado aplica-se apenas a acumulações de material inerte sem dor sem acompanhar reacções inflamatórias. Se tais depósitos de enchimento desfavoráveis ou excessos e nódulos persistirem com efeitos secundários perturbadores e desfigurantes para o paciente,  A hialuronidase é uma opção. Os efeitos secundários tardios de enchimento semelhantes aos da angioedema são raros e normalmente mostram um curso benigno, normalmente ocorrendo apenas brevemente e resolvendo espontaneamente em poucas horas (caso contrário, os anti-histamínicos e esteróides são uma opção – como descrito no consenso).

O efeito Tyndall é principalmente causado por uma injecção que é demasiado superficial. Se injectar suficientemente fundo e utilizar produtos da nova geração, raramente encontra hoje esta complicação. O mesmo se aplica aos chamados “biofilmes”. Estes ocorrem principalmente quando se trabalha frequentemente com cânulas e grandes quantidades de produto – isto é menos problemático quando se injecta cuidadosamente com pequenas quantidades.

Para além da técnica correcta, o trabalho estéril é de importância central – isto evita em grande parte o problema da infecção na prática. Não recomendo a profilaxia do herpes em geral, mas principalmente aos pacientes que já reagiram com herpes ao tratamento de preenchimento labial no passado. Isto não é obrigatório em doentes imunocompetentes saudáveis com um historial de herpes. Por outro lado, as pessoas com lesões activas não devem ser submetidas a tratamento de enchimento. Temos de esperar pelo fim do empurrão.

Finalmente, algumas palavras sobre a potencial necrose de tecidos, ou melhor, necrose de tecidos. injecções intravasculares: Todos os médicos que injectam cargas devem estar preparados para esta complicação, ou seja, a hialuronidase deve ser sempre armazenada na sua própria clínica. É necessário um conceito de emergência, pois mesmo um injector experiente pode ser confrontado com isto. Felizmente, tal emergência nunca ocorreu na minha prática, mas deve ser dada atenção aos sintomas mencionados no consenso. A injecção imediata de hialuronidase é o passo primário e mais importante. As compressas quentes, massagens, etc. para vasodilatação são então secundárias. O efeito que a nitroglicerina tópica “por cima” tem realmente é difícil de julgar. No caso de oclusão de uma artéria na direcção do olho, o encaminhamento para um centro oftalmológico é obrigatório em qualquer caso; neste caso, não há outras opções de tratamento disponíveis na prática.

Fonte: Urdiales-Gálvez F, et al: Treatment of Soft Tissue Filler Complications: Expert Consensus Recommendations. Cirurgia Plástica Estética 2018 Abr; 42(2): 498-510.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(3): 37-39