Consenso suíço sobre a gestão do eczema manual

O eczema de mão tem consequências médicas e sócio-económicas de grande alcance. Uma terapia rápida e eficiente e a identificação dos factores desencadeantes são necessárias para prevenir recidivas e cursos crónicos. As pedras angulares da terapia por etapas são uma terapia de base de refusão de gordura, a utilização de corticosteróides tópicos e inibidores de calcineurina, irradiação UV e, se houver uma resposta insuficiente, alitretinoína ou imunossupressores.

O eczema de mão é muito comum [1], tende a ser crónico [2] e afecta significativamente a qualidade de vida [3]. Não só afectam os doentes, como também têm consequências sociais e económicas de grande alcance [4]. Portanto, o diagnóstico atempado, o esclarecimento das causas e o início da terapia são de imensa importância. Peritos do Grupo de Trabalho de Dermatoalergologia da Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia (SGDV) escreveram um documento de consenso que resume os aspectos clínicos mais importantes, medidas de diagnóstico e uma terapia por etapas [5].

Classificação do eczema

O eczema de mão é classificado de acordo com a sua etiologia e, se tal não for possível, de acordo com a sua morfologia. O mais comum é a dermatite de contacto irritante. Numerosos eczemas ocupacionais de mão desencadeados por trabalho húmido, uso prolongado de luvas de borracha, lavagem frequente e intensiva, utilização de detergentes são abrangidos por esta rubrica. O eczema irritante é frequentemente um precursor da dermatite de contacto alérgica. O eczema atópico da mão ocorre isoladamente ou em associação com outras manifestações cutâneas, rinite alérgica e/ou asma brônquica. Devido à perturbação geneticamente determinada da função da barreira, a pele é particularmente sensível a influências externas. Na prática clínica diária, uma combinação destes tipos de eczema é frequentemente encontrada, por exemplo, eczema de contacto irritante com dermatite atópica predisponente, no qual é enxertada uma alergia de contacto (Fig. 1).

Pode-se distinguir eczema morfológico, dishidrosiforme, hiperquerato-ragadiforme e numular.

Severidade

A gravidade do eczema da mão é principalmente determinada pela extensão e sinais clínicos, mas também pela duração, a resposta à terapia e o nível de sofrimento. O eczema da mão que cura espontaneamente, evitando os gatilhos ou em terapia adequada no prazo de três meses é considerado agudo [6]. O eczema de mão persistente durante mais de três meses ou recorrente várias vezes (>2 por ano) é definido como crónico [6]. Estão disponíveis várias pontuações para medir a gravidade, que têm em conta a extensão e intensidade dos sinais da doença, tais como eritema, infiltração, vesículas, fissuras/ragades, descamação e edema, por exemplo “Hand ECzema Severity Index” (HECSI) e “Osnabrück Hand eczema Severity Index” (OHSI) [7, 8]. Quadros fotográficos com exemplos de eczema suave, moderado e grave das mãos também se revelaram úteis para ensaios clínicos e prática diária [9].

Impacto na qualidade de vida 

O eczema de mão tem um impacto significativo na vida pessoal, social e profissional dos pacientes. Prejudicam significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas [3]. As limitações são comparáveis às dos doentes com psoríase ou asma [3]. Em pacientes com eczema de mão ocupacional, o comprometimento da qualidade de vida correlaciona-se com a gravidade clínica [10]. O eczema de mão grave foi significativamente mais frequentemente associado a sintomas de ansiedade e depressão [10].

O tratamento tardio aumenta o risco de cronificação

Um estudo da Dinamarca torna claro que o prognóstico do eczema das mãos piora a cada mês de tratamento médico atrasado  [2]. Quanto mais tempo passar antes de um eczema de mão ser diagnosticado, maior é o risco de um curso crónico [11].

Diagnósticos

O diagnóstico do eczema de mão pode ser feito clinicamente na maioria dos casos, tendo em conta os diagnósticos diferenciais. Em caso de suspeita de dermatite de contacto alérgica, é indicado um teste epicutâneo (Fig. 2). Com base numa história médica detalhada, os potenciais alergénios do ambiente profissional e privado do doente devem ser testados. É importante determinar a relevância da sensibilização de contacto para o eczema na mão em caso de reacções positivas ao teste. 

Terapia passo-a-passo

Para a gestão do eczema das mãos, o conhecimento básico da patogénese é crucial: é necessário restaurar a barreira cutânea e reduzir a inflamação. Por razões práticas, recomenda-se uma abordagem gradual ao tratamento (Fig. 3) [5]. A terapia básica de reposição de lípidos deve ser consistentemente aplicada sozinha ou em combinação com outras medidas anti-inflamatórias. Além disso, recomenda-se uma limpeza suave e uma protecção da pele de acordo com o stress externo da pele individual. Devem ser evitados factores desencadeantes externos, tais como irritantes, humidade e humidade ou alergénios de contacto.

Os corticosteróides tópicos (pelo menos classe 2) são utilizados principalmente para terapia. São particularmente adequados para terapia de curto prazo quando são prescritos esteróides de classe 4. No caso de terapia a longo prazo, pode ser efectuado um tratamento intervalado. Para além de inibirem a inflamação, os inibidores tópicos de calcineurina levam a uma restauração da barreira cutânea [12]. Além disso, a terapia UV com UVB ou PUVA pode ser considerada.

Se estas medidas não forem suficientes, a terapia sistémica é indicada. A alitretinoína, que é aprovada para o tratamento do eczema crónico grave das mãos, é um tratamento adequado. A alitretinoína é normalmente doseada a 30 mg por dia e administrada durante um período de três a seis meses. O perfil de risco e efeito secundário dos retinóides deve ser considerado. Acitretin, um retinóide aprovado para o tratamento de doenças de cornificação, também pode ser administrado. Se houver uma resposta insuficiente ou contra-indicações aos retinóides, outros medicamentos imunossupressores podem ser úteis. A ciclosporina foi estudada em doentes com eczema crónico da mão e mostrou um bom efeito. Os dados sobre a eficácia da azatioprina, metotrexato e bloqueadores de TNF-alfa estão disponíveis nos relatórios de casos e séries de casos [5]. Os corticosteróides sistémicos só devem ser utilizados para exacerbações agudas do eczema das mãos, mostrando frequentemente um efeito rápido, mas não são adequados para tratamentos a longo prazo.

Conclusão

Os efeitos do eczema de mão são de grande alcance. Um diagnóstico rápido e o início da terapia são pré-requisitos para uma cura rápida e completa do eczema das mãos. O eczema prolongado e grave das mãos tende a tornar-se crónico. Devem ser identificados e evitados factores desencadeantes, tais como irritantes e alergénicos de contacto. O tratamento deve ser dado por fases e incluir terapia sistémica. Os doentes com eczema de mão devem ser treinados extensivamente, individualmente e, se necessário, repetidamente na utilização de cuidados de pele e medidas de protecção, a fim de prevenir recidivas e cursos crónicos.

Literatura:

1. Meding B, Järvholm B: Eczema de mão em adultos suecos – alterações na prevalência entre 1983 e 1996. J Invest Dermatol 2002; 118: 719-723.
2. Hald M, Agner T, Blands J, Johansen JD; Danish Contact Dermatitis Group: Delay in medical attention to hand eczema: a follow-up study. Br J Dermatol 2009; 161: 1294-1300.
3. Moberg C, Alderling M, Meding B: Eczema de mão e qualidade de vida: um estudo baseado na população. Br J Dermatol 2009; 161: 397-403.
4. Augustin M, Kuessner D, Purwins S, Hieke K, Posthumus J, Diepgen TL: Cost-of-illness dos pacientes com eczema crónico das mãos em cuidados de rotina: resultados de um estudo multicêntrico na Alemanha. Br J Dermatol 2011; 165: 845-851.
5. Ballmer-Weber BK, Bircher A, Piletta P, Hofbauer GFL, Spring P, Anliker M, Gilardi S, Rast HP, Grillet JP, Simon D: Gestão do eczema crónico da mão: consenso suíço. Dermatol helvet 2012; no prelo.
6. Diepgen TL, Elsner P, Schliemann S, Fartasch M, Köllner A, Skudlik C, John SM, Worm M; Deutsche Dermatologische Gesellschaft: Guideline on the management of hand eczema ICD-10 Code: L20. L23. L24. L25. L30. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7 Suppl 3: S1-16.
7. Held E, Skoet R, Johansen JD, Agner T: The hand eczema severity index (HECSI): um sistema de pontuação para avaliação clínica do eczema de mão. Um estudo da fiabilidade inter e intra-observador. Br J Dermatol 2005; 152: 302-307.
8. Skudlik C, Dulon M, Pohrt U, Appl KC, John SM, Nienhaus A: Osnabrueck hand eczema severity index – um estudo da fiabilidade interobservador de um sistema de pontuação que avalia as doenças de pele das mãos. Contacto Dermatitis 2006; 55: 42-47.
9. Hald M, Veien NK, Laurberg G, Johansen JD: Severidade do eczema da mão avaliado pelos pacientes e dermatologista utilizando um guia fotográfico. Br J Dermatol 2007; 156: 77-80.
10. Boehm D, Schmid-Ott G, Finkeldey F, John SM, Dwinger C, Werfel T, Diepgen TL, Breuer K: Ansiedade, depressão e degradação da qualidade de vida relacionada com a saúde em doentes com eczema ocupacional das mãos. Contacto Dermatitis 2012; 67: 184-192.
11. Mälkönen T, Alanko K, Jolanki R, Luukkonen R, Aalto-Korte K, Lauerma A, Susitaival P: Estudo de acompanhamento a longo prazo do eczema das mãos profissionais. Br J Dermatol 2010; 163: 999-1006.
12. Jensen JM, Scherer A, Wanke C, Bräutigam M, Bongiovanni S, Letzkus M, Staedtler F, Kehren J, Zuehlsdorf M, Schwarz T, Weichenthal M, Fölster-Holst R, Proksch E: A expressão gênica é afectada de forma diferente pelo pimecrolimus e betametasona na pele lesional da dermatite atópica. Alergia 2012; 67: 413-423.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; N.º 1: 13-15