O inchaço do pescoço é uma queixa comum no consultório do médico de clínica geral. Os exames de ultra-som são uma boa forma de fazer um diagnóstico direccionado. É particularmente útil na avaliação de inchaços pouco claros no pescoço, uma vez que quase todas as estruturas são facilmente acessíveis.
O inchaço do pescoço é uma queixa comum no consultório do médico de clínica geral. Uma hipótese de trabalho já pode ser estabelecida através de uma anamnese direccionada. O objectivo da anamnese é perguntar sobre os sintomas e os sintomas que os acompanham, para além do início e do curso temporal (tab. 1). Na história pessoal, é também importante perguntar sobre factores de risco de inchaço do pescoço (medicação, exposição profissional, contacto com animais, estadias no estrangeiro, substâncias nocivas ou doenças secundárias). Ao tirar uma história familiar, é particularmente importante descobrir se existe uma história familiar de tumores.
O estado avalia a localização, deslocabilidade, número de massas, consistência, formação de fístulas, hipertermia e vermelhidão da pele sobre o inchaço. Trata-se de encontrar uma causa ou, pelo menos, de reduzir as possibilidades. Especialmente no caso de causas infecciosas ou tumorais, o estado de todas as membranas mucosas da garganta, nariz e zona do ouvido é muito importante.
A idade e a localização têm uma grande influência na delimitação dos diagnósticos diferenciais (Tab. 2). Uma hipótese de trabalho pode então ser feita com base na história e no estado, que deve ser testada por ultra-sons. Como todas as estruturas no pescoço são muito superficiais, podem ser muito bem visualizadas através de ultra-sons. Recomenda-se uma sonda linear com uma gama de frequências de 8-13 MHz (uma sonda matricial, se disponível).
Para obter uma imagem de boa qualidade, recomendamos a aplicação da regra dos 4 botões [1]. O objectivo é optimizar a qualidade da imagem da forma mais normalizada possível num curto espaço de tempo. São feitas quatro configurações de cada vez:
- Ganho
- Frequência (10-12 MHz)
- Profundidade (aprox. 2,5-3 cm)
- Foco (aprox. 1,5-2 cm)
Normalmente, o exame de ultra-sons é realizado com o paciente deitado. O dispositivo é operado com a mão esquerda e a sonda é guiada com a mão direita. A boa postura é importante. A cadeira, o sofá e o monitor devem ser ajustados à dimensão do corpo pelo examinador. Recomenda-se geralmente que se apoie o braço direito sobre o paciente. Se o apoio for desconfortável, o paciente pode cruzar os braços e o examinador pode apoiar o braço sobre ele.
Dependendo da exposição do pescoço, uma almofada pode ser colocada debaixo do pescoço. Vale a pena realizar sempre o exame ultra-sónico da mesma forma e, sobretudo, de forma sistemática, para que todas as regiões do pescoço sejam examinadas. Não existe um padrão para a encomenda. Na clínica ORL em Berna, começamos sempre com um exame da glândula tiróide. Com a imagem da glândula tiróide também realizamos os ajustes do dispositivo (regra dos 4 botões). Passamos depois por todo o pescoço, primeiro do lado não patológico, incluindo o pescoço e o pescoço. da glândula parótida e depois no lado patológico incl. da glândula parótida. O objectivo é que todas as regiões (níveis de gânglios linfáticos) no pescoço sejam controladas.
A patologia deve ser sempre vista e avaliada a dois níveis. São avaliados os limites, estrutura interna, configuração, sonopalpação e fluxo sanguíneo (Tab. 3). Como as estruturas e patologias na zona do pescoço são muito superficiais, a sonopalpação pode fornecer boa informação sobre se é uma massa macia (cística) ou uma massa dura (sólida). Com os dispositivos mais recentes, a elastografia também pode ser utilizada para avaliar a dureza do tecido. Se houver amplificação de som dorsal, isto é um sinal de fluido na massa. Isto pode ser pus, sangue, seroma ou mesmo necrose. Sonograficamente, não pode ser feita uma diferenciação clara destes fluidos. A anamnese pode ser útil para a diferenciação.
Se o diagnóstico não for claro, ou para confirmar um diagnóstico, pode ser feita uma fina aspiração da agulha. Isto deve ser sempre guiado por ultra-sons, especialmente para lesões mais pequenas.
Há duas maneiras de executar o furo:
- Técnica no plano: A perfuração é feita ao longo do transdutor no plano do transdutor. Com este método, a agulha inteira pode ser visualizada, incluindo a agulha. o polimento.
- Técnica fora do plano: A punção é perpendicular ao plano do transdutor. Isto permite que apenas a ponta da agulha seja vista. Este método é particularmente adequado para tumores mais profundos.
Recomendação para a realização da aspiração de agulhas finas [2]
De acordo com as últimas directrizes europeias, recomenda-se proteger o transdutor, desinfectar a pele e picá-lo com gel esterilizado ou desinfectante que não ataque o transdutor. O fluido pode ser perfurado ou as células podem ser obtidas por punção. O fluido e/ou células podem então ser examinados citopatologicamente +/- bacteriologicamente.
Patologias de acordo com a etiologia (Tab. 4): Através de anamnese e estatuto, é geralmente possível dividir as possíveis patologias em grandes grupos de diagnósticos diferenciais. Isto ajuda na avaliação das imagens de ultra-sons.
Patologias de acordo com a localização (Fig. 1) : Especialmente no diagnóstico de tumores, é importante que a localização de uma massa seja tão precisa quanto possível. O pescoço é dividido em seis níveis anatomicamente limitados.
A região submental (nível Ia) é formada pelo venter anterior do músculo digástrico, o os hyoideum e o nível mediano do pescoço. A região submandibular é formada pelo venter anterior do músculo digástrico, o venter posterior do músculo digástrico e o bordo inferior da mandíbula (nível Ib). O Gl. submandibularis está também localizada nesta região.
A parte lateral do pescoço é dividida pelo músculo esternocleidomastóideo numa parte anterior (nível II-IV) e numa parte posterior (nível V). A porção anterior é dividida em Nível IV (caudal para o músculo omohyoid), Nível III (cranial para o músculo omohyoid e caudal para a bifurcação carotídea) e Nível II (cranial para a bifurcação carotídea e caudal para o músculo digástrico venter poserior). O pescoço mediano (nível VI) inclui todos os gânglios linfáticos pré e paratraqueal, bem como os gânglios linfáticos perithyroidianos. O limite lateral é formado pela aa. Forma-se a Carotis communis.
Patologias no pescoço mediano
As patologias na região mediana do pescoço são frequentemente congénitas, especialmente em doentes jovens (cisto mediano do pescoço, cisto tímico, dermoide, teratoma). A partir dos 40 anos de idade, as neoplasias são significativamente mais frequentes (metástases ou tumores primários benignos/malignos). É raro que uma massa congénita seja sintomática pela primeira vez após a idade de 40 anos. Muito frequentemente os nódulos da tiróide são encontrados sonograficamente como descobertas incidentais. Os nódulos da tiróide podem ser sintomáticos acima de um certo tamanho se pressionarem a traqueia, o esófago, a laringe ou se tornarem visíveis externamente. A prevalência de nódulos da tiróide é aproximadamente a mesma que a idade do doente. Uma vez que os nódulos da tiróide são descobertas incidentais muito comuns, é importante saber como lidar com eles. É importante que cada nó individual seja descrito e avaliado. Existem diferentes directrizes sobre como os nódulos da tiróide devem ser avaliados e como proceder a partir daí (ATA, TIRADS). Na Inselspital, aderimos às Directrizes Americanas de 2015 (ATA) (Tab. 5) [3]. As directrizes ATA de 2015 integraram plenamente o exame ultra-sónico na decisão de tratamento. Cada nó é avaliado individualmente e é atribuída uma categoria de risco. Existem cinco categorias de risco. Se o nó for hipoecogénico, já pertence a uma das duas categorias de maior risco. Se outro sinal de malignidade também estiver presente, tais como bordas difusas, microcalcificações, mais altas do que largas ou extrathyroidal spread, o nódulo pertence à categoria de maior risco com um risco de malignidade de >70-90%. Dependendo do tamanho do caroço e da classe de risco, é decidido se é necessário um furo ou se o caroço pode ser verificado por ultra-sons (Tab. 5).
A figura 2 da glândula tiróide esquerda mostra uma massa hipoecogénica, indistintamente circunscrita, medindo 2,15×1,67 cm, que é lobulada e não mostra aumento do fluxo sanguíneo. Na zona periférica, estende-se sobre a cápsula da glândula tiróide. De acordo com as actuais directrizes da ATA, esta lesão é altamente suspeita para uma malignidade da glândula tiróide, uma vez que é hipoecogénica e, além disso, mostra mais critérios de malignidade (limite desfocado, propagação extratiaoidiana). Neste caso, recomenda-se uma aspiração de agulha fina de 1 cm ou mais, de acordo com as directrizes. A aspiração da agulha fina mostrou um carcinoma indiferenciado da tiróide.
Patologias na região do pescoço lateral
Por meio de anamnese e estatuto, pergunta-se sobre a dinâmica e uma possível causa para o inchaço. As causas mais comuns de inchaço são inflamatórias (gânglios linfáticos reactivos). São possíveis tumores benignos (lipomas, fibromas, neurinomas, tumores glomosos, tumores das glândulas salivares) e em doentes com mais de 40 anos de idade são possíveis metástases e tumores malignos primários (Fig. 3). Entre os tumores malignos, as metástases são significativamente mais frequentes do que os tumores malignos primários. As metástases na zona do pescoço têm o tumor primário na zona otorrinolaringológica em 80%. Por conseguinte, é muito importante que se realize um estado das membranas mucosas completas para cada massa pouco clara no pescoço.
Apresentação do caso
Um homem de 46 anos apresenta-se com um inchaço cervical endurecido e doloroso no lado esquerdo (Fig. 4) durante 2 semanas. Nunca tinha tido queixas semelhantes. Não foi possível determinar uma causa anamnéstica clara (nenhum foco de infecção, nenhum sintoma B, nenhuma estadia no estrangeiro, nenhum animal de estimação, nenhum noxae, nenhuma outra doença). Com excepção do doloroso inchaço induzido, o estado mostra apenas um estado dentário alterado de forma cariosa. O outro estatuto otorrinolaringologico não era notável.
O ultra-som mostra várias RF relativamente demarcadas, hipoecogénicas, redondas a ovais, não homogéneas, com realce sonoro dorsal. O diâmetro do eixo curto é claramente aumentado para 1,22 cm (valor normal nesta localização máxima de 0,8 cm). Nenhum aumento do fluxo sanguíneo central ou periférico (Fig. 5).
Para reduzir os diagnósticos diferenciais, colocamo-nos sistematicamente as três perguntas seguintes:
1. poderia tratar-se de um gânglio linfático?
2. Se for um gânglio linfático, é patologicamente alterado?
3. Se for patologicamente alterada, qual é a patologia?
a. Hiperplástico
b. Inflamatório
c. Neoplásico
Especificamente, isto significaria para a lesão da figura 5:
1. poderia ser um gânglio linfático.
2. é patologicamente alterado.
3. Com base na anamnese e na amplificação do som dorsal, poderia ser um gânglio linfático abcessado.
Para confirmar o diagnóstico, foi realizada uma FNP, que mostrou pus. O pus foi examinado e mostrou uma infecção com Actinomyces. Começámos a terapia antibiótica com co-amoxicilina i.v. Após 3 dias não houve melhorias, pelo que tivemos de realizar uma drenagem de abscesso no exterior. O curso pós-operatório foi muito agradável.
A avaliação ultra-sonográfica dos gânglios linfáticos é difícil porque existem vários critérios que não podem ser considerados individualmente, mas apenas no contexto [4]. A avaliação inclui:
- Tamanho do nódulo linfático; especialmente o diâmetro do eixo curto
- a homogeneidade
- o limite
- a circulação sanguínea
- a avaliação do hilo e do córtex
- o formulário
Deve ser especificamente mencionado que os gânglios linfáticos redondos também podem ser normais na zona do pescoço (no nível I, IIA e na glândula parótida). Ao avaliar o tamanho, o método mais simples é determinar o diâmetro do eixo curto.
- O diâmetro do eixo curto pode ser um máximo de 8 mm nos níveis IB e II
- Em todas as outras regiões pode ser um máximo de 5 mm.
Esta regra simplifica muito a avaliação, uma vez que não é necessário calcular nenhum índice. Também simplifica o seguimento dos gânglios linfáticos alterados.
Patologias das glândulas salivares
Os humanos têm seis grandes glândulas salivares (gl. parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis), cada uma delas disposta em pares, e 600-800 pequenas glândulas salivares, que estão localizadas nas membranas mucosas. Sonomorfologicamente, as grandes glândulas salivares são homogéneas e hiperecogénicas. As pequenas glândulas salivares e o sistema ductal normalmente não podem ser visualizados. Como as grandes glândulas salivares estão emparelhadas, vale a pena comparar as glândulas salivares, especialmente se a patologia estiver presente. Existem lesões circunscritas (tumores) e alterações difusas (por exemplo, inflamações, doenças sistémicas).
Nas patologias das glândulas salivares, a questão da dependência alimentar é central. Todas as patologias (pedras salivares, estenoses, tumores) que afectam ou constringem o sistema ductal levam a queixas relacionadas com a alimentação.
As alterações difusas agudas são frequentemente virais (por exemplo, papeira) ou infecções bacterianas. Sonomorfologicamente, estes não podem ser distinguidos. As inflamações virais afectam mais frequentemente várias glândulas e as inflamações bacterianas afectam mais frequentemente apenas uma glândula. No entanto, um abcesso pode ser excluído por meio de ultra-sons.
Nas alterações crónicas difusas, a doença de Sjögren primária e secundária são as causas mais comuns. Estes levam à cicatrização de todo o tecido. Sonomorfologicamente, o tecido é alterado hipoecogénicamente. Dependendo da fase, tem alterações císticas, que podem ser de diferentes tamanhos. Pode também ter alterações cicatriciais que apresentam hiperecogénicas. Normalmente, várias glândulas são afectadas. Se o sistema ductal for afectado, o doente tem queixas adicionais relacionadas com a alimentação. Neste caso, o sistema de condutas também pode normalmente ser retratado de forma sonomorfológica.
As alterações circunscritas são quase sempre neoplasias. Na glândula parótida 80% das massas circunscritas são benignas, na glândula glande 80% são benignas. submandibularis 50%, e nas glândulas salivares menores, apenas 20% das massas são benignas.
Regra: Como princípio básico, quanto menor a glândula, maior é a probabilidade de uma massa circunscrita ser maligna.
Como patologia especial, as pedras salivares podem ocorrer nas glândulas salivares. As pedras salivares ocorrem em 1% da população. As pedras salivares são mais comuns no glossário. submandibularis. No entanto, só muito raramente são sintomáticas.
Pedras salivares na Gl. submandibularis estão muito frequentemente localizados na área do hilo da glândula. Ultrasonograficamente, existem sinais directos (superfície hiperecogénica) e indirectos (extinção do som dorsal e sistema de condutas dilatadas). Para melhor visualização, pode ajudar se o doente tomar substâncias produtoras de saliva (doces, vitamina C) antes ou durante o exame. Isto torna mais fácil a visualização do sistema de condutas dilatadas (Fig. 6). Também é importante não aplicar demasiada pressão com a sonda. As condutas salivares são muito finas e já podem ser comprimidas por pouca pressão até já não serem visíveis. Recomendamos a utilização de muito gel para que haja uma camada de gel entre o transdutor e a pele. Isto garante que não se exerce demasiada pressão.
Patologias no chão da boca
As lesões espaciais na área do chão da boca têm frequentemente uma influência precoce na mobilidade da língua ao falar e comer. Um exame clínico detalhado do chão da boca, língua e dentes é importante. Em particular, o exame bimanual pode ser útil. Ultrasonograficamente, é importante distinguir se a lesão está abaixo ou acima do músculo mylohyoid.
Os diagnósticos diferenciais para lesões que ocupam espaço no chão da boca são fortemente dependentes da idade. Em pacientes mais jovens, pode ser uma rânula, dermoide, teratoma, malformação vascular ou cisto mediano do pescoço. Raramente, pode também ser tecido ectópico da tiróide. Em pacientes mais idosos, uma alteração tumoral deve ser excluída. A Rânula pode ocorrer em qualquer idade. Uma rânula é um diagnóstico clínico. O ultra-som pode ser utilizado para avaliar a extensão.
Se a causa do inchaço não for clara clínica e sonograficamente, deve ser feita uma aspiração fina da agulha para confirmar o diagnóstico.
Mensagens Take-Home
- O exame ultra-sónico é muito útil na avaliação de inchaços pouco claros no pescoço, uma vez que quase todas as estruturas são facilmente acessíveis. O exame é barato, sem exposição à radiação e pode ser realizado rapidamente.
- É importante ajustar bem o posto de trabalho e a unidade para que as condições básicas existam para soar com precisão e com prazer.
- Com menos de 40 anos, as alterações inflamatórias e as alterações congénitas são as causas mais comuns de inchaço.
- A partir dos 40 anos, as malignidades primárias e especialmente as metástases são significativamente mais frequentes.
- Os nódulos da tiróide são um achado incidental comum. Os nós devem ser avaliados e documentados individualmente. Dependendo do risco de malignidade e do tamanho, são perfurados ou controlados.
Literatura:
- Iro H, Bozzato A, Zenk J: Altas de cabeça e pescoço Ultasom; Thiema
- Müller T, et al: Recomendações DEGUM sobre a Prevenção de Infecções em Ultra-sons e Ultra-sons Endoscópicos. Ultra-som em Med 2018; 39: 284-303.
- Amercian Thyroid Association Management Guidelines for adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer 2015.
- Rettenbacher T: Sonografia dos gânglios linfáticos periféricos Parte 1: Conclusões normais e critérios de B-scan, Ultra-som em Med 2010; 31: 344-362.
- Leenhardt L, et al: European Thyroid Association Guidelines for Cervical Ultrasound Scan and Ultrasound-Guided Techniques in the Postoperative Management of Patients with Thyroid Cancer. Eur Thyroid J 2013; 2: 147-159.
- Avaliação de Massas Pescoço em Adultos; Médico de Família Americano. 2015 15 de Maio; 91(10): 698-706.
- Raza Pasha R, Golub JS: Livro; Otolaryngology Head and Neck Surgery, Clinical Reference Guide,4ª edição.
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