Os distúrbios relacionados com a droga em adolescentes colocam um pesado fardo sobre o paciente e a sua família e põem em perigo o desenvolvimento ao mais alto grau. Se a dependência manifesta for acrescentada, os problemas clínicos e sociais acumulam-se, especialmente nas populações em risco. Na prática quotidiana, a tendência de que mesmo os pacientes adolescentes com comorbidade psiquiátrica raramente se abstêm de drogas tem-se solidificado nos últimos dez anos. O uso de álcool e cannabis em particular tornaram-se companheiros diários em termos de auto-medicação. Comorbidades com depressão, TDAH, perturbações psicóticas e sequelas de trauma caracterizam as situações complexas que requerem o reconhecimento precoce por médicos de clínica geral e pediatras e a intervenção precoce de especialistas. O diagnóstico básico inclui o registo múltiplo dos sintomas, bem como o histórico pessoal, familiar e de drogas. Em princípio, deve ser escolhido o cenário menos restritivo com suficiente segurança e eficácia de tratamento para a terapia. A desintoxicação hospitalar pode ser necessária. Envolver a família, por exemplo através da Terapia Familiar Multidimensional (MDFT), faz sentido em qualquer caso. No entanto, o quadro social permissivo, por um lado, e a “guerra contra a droga” inexpugnável, por outro, colocam desafios sociais adicionais.
O desenvolvimento de um problema de dependência é, em última análise, um processo biopsicossocial individual a longo prazo que afecta o indivíduo. No entanto, podem ser identificados alguns padrões básicos que frequentemente acompanham o risco precoce e, portanto, a necessidade de intervenção precoce, especialmente em populações em risco [1]. Estes são:
- Início precoce (antes dos 12 anos de idade)
- Aumento rápido da dose e do consumo
- Consumo cada vez mais ou exclusivamente só e não em grupos de pares
- Substituição indiscriminada de uma substância por outra
- Mudança completa do grupo de pares
- Foco mental constante na utilização de substâncias.
Epidemiologia diferencial
A adolescência, como um período vulnerável, é quando a maioria das primeiras experiências com substâncias psicoactivas são feitas. A idade de iniciação à nicotina é – apesar da diminuição das taxas de tabagismo desde o final dos anos 90 – de 13-14 anos, com o álcool três quartos dos jovens até aos 17 anos de idade têm a sua primeira experiência. O primeiro uso de drogas ilícitas começa um pouco mais tarde. De longe a primeira droga ilícita mais comum é a cannabis, com, por exemplo, já 0,6% dos alemães de 12 a 13 anos de idade tendo tido experiências de consumo relevantes. A proporção de jovens consumidores experientes aumenta para 13,5% até aos 17 anos de idade. Aos 25 anos, 40,9% de todos os adolescentes e jovens adultos já tiveram a sua primeira experiência com canábis, com o consumo de canábis a diminuir globalmente.
Para cada faixa etária, a proporção de rapazes com experiência de consumo é mais elevada do que a de raparigas (para informações completas sobre os estudos epidemiológicos actuais, ver [2]).
As experiências com substâncias psicoactivas só se repetem se tiverem conotações positivas a médio prazo. O estado de consciência alterado (intoxicação) experimentado pelo consumidor deve ser adequado para gerar uma motivação específica para repetir. Por conseguinte, deve ser feita uma distinção clara entre os extremos do uso experimental único no sentido da prevalência ao longo da vida e o uso contínuo intensivo no sentido da prevalência semanal ou diária.
Tarefas de desenvolvimento e psicopatologia do desenvolvimento
O significado dinâmico do desenvolvimento de lidar com as chamadas tarefas de desenvolvimento baseia-se, entre outras coisas, no carácter típico das transições biográficas (Quadro 1). Tarefas de desenvolvimento precoce não masterizadas reduzem a probabilidade de dominar com sucesso as tarefas de desenvolvimento subsequente. Sucessivamente, desenvolvem-se múltiplas biografias em stress em que os problemas continuam a agravar-se mesmo sem um aumento do consumo [3]. Um princípio de prevenção e de intervenção precoce pode ser derivado desta reacção em cadeia: Cada atraso temporal no desenvolvimento do vício significa uma promoção relevante do desenvolvimento individual [4]. Isto também e especialmente inclui o tratamento adequado e oportuno de distúrbios psiquiátricos adolescentes e anomalias mentais na adolescência.
Modelação clínica
Os modelos psicológicos focalizam-se principalmente na aprendizagem, na capacidade de lidar com os conflitos, na dinâmica e na motivação, bem como nos factores associados à família. Os modelos biologicamente orientados centram-se nas alterações do cérebro e dos órgãos do corpo (por exemplo, a chamada memória viciada). Os modelos sociológicos enfatizam a incorporação macro-social da dependência. Isto inclui também a definição social de dependência ou abuso, que pode variar histórica e regionalmente (visão geral em [5]).
O modelo transteórico estabelecido, que descreve o desenvolvimento da dependência e a cessação do consumo como um processo circular (circulus vitiosus), mas no qual podem ser feitas diferentes intervenções em cada ponto do processo, é também útil para a compreensão individual [6].
Diagnósticos e diagnósticos diferenciais
A base de qualquer diagnóstico é o registo múltiplo dos sintomas e do próprio historial médico do paciente, historial familiar e um historial preciso dos medicamentos. Além disso, as consequências psicossociais (Tab. 2) e médico-biológicas do uso de drogas são sistematicamente registadas e avaliadas (Tab. 3).
A discussão médica presencial deve antes abordar os problemas interactivos, escolares e relacionados com o desempenho – e não focar os detalhes das quantidades de medicamentos, aquisições, etc. A representação do próprio jovem é de grande importância numa fase precoce do consumo. As tendências de dissimulação e dissimulação típicas dos toxicodependentes graves ainda não são pronunciadas em caso de uso nocivo, de modo que as declarações do adolescente sobre quantidade, tipo de drogas e padrões de consumo são, em princípio, credíveis.
O controlo da urina (possivelmente sem aviso prévio) complementa estas medidas em muitos casos, mas serve menos para o diagnóstico básico do que para a verificação do cumprimento de abstinência (parcial) e outros objectivos terapêuticos. A análise capilar é por vezes indicada para fins judiciais, mas é de importância secundária para a prática diária. Em qualquer caso, a história médica e o diagnóstico laboratorial devem ser complementados por um exame físico minucioso (se necessário, por um especialista), uma vez que os adolescentes escondem frequentemente sintomas somáticos, não vão regularmente ao pediatra ou ao médico de família e muitas vezes apenas o problema de dependência revela outras anomalias físicas.
O diagnóstico psiquiátrico multinível de crianças e adolescentes com base no Esquema de Classificação Multiaxial para Distúrbios Mentais na Infância e Adolescência (MAS, Tab. 4) abrange também as questões importantes dos distúrbios de desempenho parcial e o perfil de inteligência, bem como os factores familiares [7].
Abordagens terapêuticas
Em princípio, deve ser escolhido o cenário menos restritivo em que se possa garantir a segurança e eficácia adequadas do tratamento [8, 9]. Em primeiro lugar, isto diz respeito à segurança física do próprio jovem (perigo físico agudo, perigo para si próprio relacionado com intoxicação), bem como de terceiros (perigo para os outros por parte do jovem).
Se não houver necessidade de uma internação aguda devido a uma indicação somática ou psiquiátrica, a selecção posterior do cenário de intervenção é decisiva:
- Tipo e gravidade da dependência de substâncias
- Tipo e quantidade de substâncias consumidas
- Risco de sintomas de retirada significativos
- Falhas de tratamento anteriores num cenário menos restritivo.
Se necessário, a desintoxicação deve ser realizada como tratamento de retirada com qualificação de internamento, seguido de reabilitação numa instalação especializada para jovens com dependência de substâncias.
Com base na história escolar anterior, nos diagnósticos de desempenho actuais e em quaisquer restrições intelectuais resultantes do uso de drogas, o planeamento da terapia deve visar a reabilitação e integração escolar e ocupacional desde o início e não deve declarar objectivos secundários, tais como um ajuste óptimo numa casa partilhada de terapia ou discussões de terapia familiar de reprocessamento, para serem os objectivos principais aparentes.
A motivação intrínseca sustentada do jovem raramente pode ser assumida, razão pela qual é essencial o envolvimento vinculativo dos pais ou de um tutor ou a cooperação com as autoridades responsáveis pela protecção da criança e do adulto (CESB) e, se necessário, com o gabinete do provedor de menores. Neste contexto, devem ser tidas em conta acusações penais ou procedimentos em curso, bem como dívidas e situações de dependência financeira – ambos os tópicos que são frequentemente negligenciados no diagnóstico médico e que mais tarde têm uma influência considerável no curso da terapia. O envolvimento da família ou de familiares próximos importantes é aconselhável em quase todos os casos (ver [10]), especialmente porque, para além da questão da custódia, a dinâmica do sistema familiar também pode ser importante para o processo. Métodos terapêuticos específicos tais como a Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, [11]) estão também entre os que apresentam os mais elevados níveis de evidência.
A evidência de intervenções farmacológicas é de facto inexistente; a medicação é orientada para sintomas individuais ou comorbidade.
Os objectivos terapêuticos básicos (Tabela 5) centram-se – e isto fecha o círculo – nas próximas tarefas de desenvolvimento.
Oliver Bilke-Hentsch MBA, MD
Literatura:
- Jordan S, Sack PM: Protecção e factores de risco, em: Thomasius R, et al. (eds.): Suchtstörungen im Kindes- und Jugendalter. Stuttgart, Schattauer 2009; 127-137.
- Monitoring Report Addiction Switzerland 2013 (www.suchtschweiz.ch).
- Reis O: Risiko- und Schutzfaktoren der Suchtentwicklung, entwicklungsdynamische Aspekte, in: Batra A , Bilke-Hentsch O (eds.): Praxisbuch Sucht. Stuttgart, Thieme 2011; 8-15.
- Esser G, et al: Um modelo de desenvolvimento do abuso de substâncias no início da vida adulta. Infância e Desenvolvimento 2008; 17: 31-45.
- Batra A, Bilke-Hentsch O: Praxisbuch Sucht. Stuttgart, Thieme 2011.
- Prohaska JO, Di Clemente CC: Para um modelo abrangente de mudança, em: Miller WR, Heather N (eds.): Tratamento de comportamentos viciantes. Nova Iorque, Plenum, 1985; 3-27.
- Remschmidt H, Schmidt MH (eds.): Esquema de Classificação Multiaxial para Distúrbios Mentais da Infância e Adolescência de acordo com a CID-10 da OMS. 4ª ed. Berna, Huber 2004.
- Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia da Criança e do Adolescente (eds.): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. 2ª ed. Colónia, Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
- Acção Oficial da AACAP: Parâmetro Prático para a Avaliação e Tratamento de Crianças e Adolescentes com Distúrbios de Uso de Substância. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2005; 44: 609-621.
- Klein M. (eds.): Kinder und Suchtgefahren. Stuttgart, Schattauer 2008.
- Spohr B, Gantner A.: Terapia familiar multidimensional – uma combinação de terapia familiar e terapia de dependência para adolescentes com distúrbios de dependência e problemas de comportamento. Psychoth im Dialog PID 2010; 3: 254-260.
