Atualmente, o objetivo do tratamento da artrite reumatoide (AR) é a remissão clínica. Quanto mais cedo a doença for diagnosticada, melhores serão as hipóteses de atingir este objetivo. Para o futuro, a EULAR forneceu uma atualização das suas recomendações sobre a gestão da AR com DMARDs.
As novas recomendações de tratamento da EULAR foram publicadas em linha em novembro de 2022 e estão também disponíveis em versão impressa desde março deste ano [1]. Na fase 1 da terapia, aconselham inicialmente o metotrexato (MTX), desde que não haja contra-indicações (desejo de crianças, gravidez, amamentação, restrições da função renal ou hepática). Os DMARD convencionais, como a leflunomida e/ou a sulfassalazina, estão disponíveis como alternativas. O objetivo é conseguir a remissão nos primeiros 3-6 meses.
Se não for bem sucedida, pode ser utilizada uma terapêutica biológica com DMARD, especialmente se os factores de prognóstico forem maus. Os factores de mau prognóstico na AR são: factores reumatóides ou anticorpos AGPA elevados, níveis elevados de atividade da doença, ou seja, níveis elevados de inflamação ou muitas articulações inchadas, e alterações erosivas precoces detectáveis por imagiologia. As anteriores directrizes de 2020 aconselhavam bDMARDs ou inibidores da JAK nestes casos. Na atualização, isto foi alterado para continuar a recomendar um bDMARD mas recomendando a utilização de um JAKi “apenas após avaliação do risco”.
“Quando iniciamos o tratamento de doentes com AR com um inibidor da JAK, temos de ser cuidadosos, especialmente em pessoas com mais de 65 anos de idade, bem como se fumarem, tiverem factores de risco cardiovascular, diabetes, hipertensão ou obesidade, e tiverem uma história de malignidade ou eventos tromboembólicos”, explicou a Dra. Sarah Ohrndorf do Departamento de Reumatologia e Medicina Clínica. Imunologia, Charité – Universitätsmedizin Berlin (D) [2]. Se a remissão clínica ainda não puder ser alcançada com as opções acima mencionadas, é possível mudar o bDMARD ou utilizar um JAKi na fase 3 seguinte.
Reduzir e diminuir os glucocorticóides
Outra novidade nas recomendações actualizadas da EULAR é a formulação de que pode ser considerada uma redução da dose da terapêutica anti-reumática básica em curso. No entanto, é importante notar que os glucocorticóides devem ser interrompidos primeiro. “Quando faço o diagnóstico de AR, administro MTX e glucocorticóides em conjunto – a menos que haja contra-indicações – mas os glucocorticóides são sempre apenas uma terapêutica de transição e devem ser reduzidos e interrompidos o mais rapidamente possível no curso posterior”, diz o Dr. Ohrndorf. “Se depois se conseguir uma remissão sustentada sem glucocorticóides, posso também considerar a redução da terapia básica em curso.”
No que diz respeito às comorbilidades, o especialista alerta para o facto de os doentes com doenças inflamatórias das articulações, como a artrite reumatoide, a artrite psoriática ou a espondilite anquilosante, terem já um risco cardiovascular acrescido em comparação com a população normal. Estes factores de risco devem ser controlados em conformidade. Por conseguinte, o EULAR recomenda a realização de uma avaliação do risco cardiovascular pelo menos de 5 em 5 anos. Convém igualmente recordar que os doentes gostam de tomar AINE, como o ibuprofeno, sem consultar o médico. Por isso, numa conversa, deve ser salientado que esta atitude – especialmente se já existirem factores de risco cardiovascular – só deve ser tomada com precaução. Neste contexto, recomenda-se também manter as dosagens de glucocorticóides tão baixas quanto possível devido ao espetro de efeitos secundários.
DHPC para inibidores da JAK
Existem atualmente quatro inibidores da JAK aprovados para a AR: Baricitinib, tofacitinib, upadacitinib e filgotinib. No ensaio de não-inferioridade ORAL Surveillance [3], foram incluídos doentes com AR ≥50 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular e divididos em três grupos: Tofacitinib (TOF) 2x5mg/d, TOF 2x10mg/d ou um TNFi (adalimumab ou etanercept) 2x/d, todos em combinação com MTX. Resultado: Para a comparação primária das doses combinadas de TOF com TNFi, o critério de não-inferioridade não foi cumprido, uma vez que o limite superior do IC de 95% de 1,94 estava acima do critério de não-inferioridade predefinido de 1,8 (Fig. 1).
Em 1 de março de 2023, foi publicada uma informaçãoda DHPC (Direct Healthcare Professional Communications)relativa a um risco acrescido de malignidades, acontecimentos cardiovasculares graves (MACE), infecções graves, trombose e mortalidade por todas as causas: “Estes riscos são considerados efeitos de classe e relevantes para todos os inibidores da JAK aprovados para doenças inflamatórias crónicas e dermatológicas” [4]. “Do meu ponto de vista, isto é um pouco problemático, uma vez que os dados em que se baseia esta recomendação da EMA provêm do estudo de vigilância ORAL – que foi realizado apenas com o tofacitinib”, afirmou o Dr. Jan Leipe, da Secção de Reumatologia e Clínica. Immunology, University Hospital Mannheim (D), a considerar [2].
De acordo com a recomendação da EMA, os inibidores da JAK só devem ser utilizados nos seguintes doentes com AR quando não existirem alternativas de tratamento adequadas:
- Doentes com mais de 65 anos de idade,
- Doentes que fumam atualmente ou que já fumaram no passado
- Pacientes com outros factores de risco para doenças malignas
- Doentes com outros factores de risco cardiovascular
No entanto, esta recomendação também deve ser considerada em relação, disse o Dr. Leipe: “Se os doentes falharam previamente os DMARDs sintéticos convencionais ou os biológicos, então, em caso de dúvida, não existe uma alternativa adequada disponível. Depois, é uma questão de reduzir o aumento da atividade da doença, uma vez que esta é também um fator de risco cardiovascular”, afirmou o reumatologista. Em geral, a informação da DHPC não significa que as terapias JAKi estejam contra-indicadas se existir um fator de risco correspondente, mas “é uma recomendação que devemos ter em conta e ponderar quando decidimos sobre a terapia. Se os doentes estiverem muito bem ajustados com os inibidores da JAK, é muito questionável se é necessário mudá-los”.
Por fim, o Dr. Leipe referiu-se a uma lista de controlo para a terapêutica com inibidores da Janus quinase publicada pela Sociedade Alemã de Reumatologia [5], que oferece abordagens sobre como lidar com as novas restrições de prescrição.
Mensagens Take-Home
- A remissão é o objetivo terapêutico na AR
- As Recomendações de Tratamento da AR 2022 continuam a sugerir o MTX como terapêutica de primeira linha
- Novo: as bDMARDs ou a utilização de JAKi são possíveis como segunda terapêutica de seguimento, mas esta última apenas sob avaliação do perfil de risco (ver DHPC).
- A terapia de terceira linha é então novamente bDMARDs e JAKi em pé de igualdade.
- Reduzir ou suspender os glucocorticóides o mais rapidamente possível e, em seguida, considerar a redução do escalonamento da terapêutica básica.
- Por conseguinte, os doentes com AR (ou outras doenças inflamatórias das articulações) têm um risco acrescido de doença cardiovascular:
- Avaliação do risco CV min. De 5 em 5 anos
- Geral: Recomendar o ajustamento do estilo de vida, dieta saudável, exercício suficiente, cessação da nicotina.
- Prescrever AINEs sob avaliação de risco (especialmente se os factores de risco CV já forem conhecidos).
- Verificar regularmente a dose de glucocorticóides, reduzir/parar em caso de remissão.
Congresso: DGIM 2023
Fontes:
- Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 3–18; doi: 10.1136/ard-2022-223356.
- Sitzung WIN Rheumatoide arthritis. Was ändert sich durch neue Leitlinien in der Praxis. 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 25.04.2023.
- Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al.: Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386: 316–326;
doi: 10.1056/NEJMoa2109927. - www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/marktueberwachung/health-professional-communication–hpc-/dhpc-januskinase-jak-inhibitoren.html; letzter Zugriff: 25.05.2023.
- https://dgrh.de/dam/jcr:a56b0f44-71b0-4278-8967-b2a7b6a2fd0f/Checkliste_JAKi.pdf.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 22–23
