Considere o mecanismo da dor, não apenas a intensidade da dor

Há 115 anos, o primeiro analgésico produzido sinteticamente chegou ao mercado de uma forma estável. Este era ácido acetilsalicílico, que ainda hoje é utilizado. Entretanto, muitos outros produtos entraram no mercado, com opiáceos produzidos sinteticamente, em particular, trazendo grandes progressos em termos de potência analgésica. No entanto, o problema do controlo da dor está longe de estar resolvido. O artigo mostra as opções terapêuticas actualmente utilizadas na prática e discute a sua utilização com base nos diferentes mecanismos da dor.

A questão de saber se o problema do controlo da dor foi resolvido responde por si própria todos os dias nas consultas de médicos de clínica geral e hospitais. O controlo da dor aguda recebeu certamente um grande impulso dos desenvolvimentos farmacológicos. Mas também aqui, estamos ainda longe do objectivo de uma analgesia satisfatória. As razões para tal são múltiplas e estão tanto do lado dos pacientes como dos médicos [1]. Na medicina de emergência, uma latência de tempo na administração, bem como uma contenção ansiosa, são frequentemente a causa de uma terapia de dor inadequada. Dependendo do estudo, apenas um oitavo a metade dos pacientes com fracturas dos membros inferiores recebem rapidamente analgésicos adequados [2]. A dor pós-operatória é ainda hoje tratada de forma insatisfatória, apesar de todos os progressos realizados [3, 4].

A situação é muito menos favorável para o tratamento de dores crónicas (mais de três meses). Em toda a Europa, 19% da população sofre de dor crónica em algum momento da sua vida. Dos doentes suíços com dores, um quarto sofre de dores crónicas há mais de 25 anos. 54% relatam a sua dor como não controlada e apenas 27% dos pacientes receberam alguma vez medicação prescrita para estas queixas [5].

Os custos económicos são três vezes mais elevados que os da asma brônquica ou mais do dobro dos da diabetes mellitus [6]. O facto de o desenvolvimento farmacológico não ter trazido qualquer progresso neste campo mostra que um quadro clínico puramente somático não é suficiente para explicar estas queixas crónicas. O princípio multicamadas do modelo bio-psico-social é aqui adequado.

Importância do esquema de estágios da OMS

Quando se trata de terapia medicamentosa da dor, muitos médicos ainda seguem o conhecido esquema passo-a-passo da OMS (Fig. 1), que recomenda um aumento gradual da analgesia. Distinguem-se as três categorias seguintes:

• Analgésicos não opiáceos
• Analgésicos fracos
• Analgésicos fortes

Além disso, os medicamentos do grupo dos antiepilépticos, antidepressivos, bisfosfonatos, esteróides ou relaxantes musculares são agrupados sob um grupo separado como co-analgésicos. Este conceito tem a vantagem de fornecer instruções simples e praticáveis para cada médico através da expansão gradual da terapia da dor, reduzindo assim os medos e os limiares de inibição, que estão frequentemente presentes especialmente na utilização de opiáceos fortes. Este esquema de encenação da OMS foi criado e validado para utilização em dor relacionada com tumores, mas posteriormente encontrou uma utilização crescente em doentes sem dores malignas.

Contudo, apenas considera a intensidade da dor como único critério de selecção analgésica, que pode ser determinada por meio de uma “escala analógica visual” (VAS) ou “escala de classificação numérica” (NRS) [7]. O mecanismo da dor subjacente não está incluído nas considerações. No entanto, isto tem uma influência decisiva na escolha do analgésico adequado. Por conseguinte, o esquema de fases já não reflecte plenamente as considerações diagnósticas diferenciais da terapia da dor que são comuns hoje em dia. No entanto, ainda pode ser utilizado como um guia aproximado, especialmente para dores malignas. Especialmente em países onde o acesso aos opiáceos não é tão fácil, a aplicação do esquema de encenação internacionalmente reconhecido pela OMS é uma boa ajuda na indicação e justificação de opiáceos fortes.

Além disso, existem as recomendações gerais para o uso da terapia da dor propagadas pela OMS. O cumprimento das duas primeiras recomendações, em particular, é importante e deve ser bem instruído.

• “Pela boca”: Sempre que possível, deve ser procurada a terapia peroral. Outras formas de aplicação têm o seu lugar, mas só devem ser utilizadas em situações especiais.
• “Pelo relógio”: A hora de tomar o medicamento deve basear-se na sua duração de acção e não em circunstâncias externas, tais como refeições. Caso contrário, arriscamo-nos a ter picos de dor.
• “Pela escada”: O significado actual do esquema de encenação da OMS já foi abordado.

Terapia da dor de acordo com o mecanismo da dor

A fim de iniciar uma terapia da dor orientada, é preciso estar consciente das características dos diferentes tipos de dor para que se possa identificá-los [8]. É feita uma distinção principalmente entre dor nociceptiva (somática, visceral), dor neuropática e dor nociceptiva-neuropática mista (Tab. 1) .

Esta classificação pode ter uma influência directa na escolha do analgésico (Quadro 2) . Por exemplo, a dor neuropática não responde aos analgésicos periféricos de nível 1 da OMS. Uma dor inflamatória irá muito provavelmente responder melhor a um medicamento anti-inflamatório. Hoje em dia, o médico que trata deveria incluir cada vez mais tais considerações na sua terapia. Se se considerar ainda os diagnósticos secundários de um paciente e a terapia não analgésica com a “doença-droga” e as “interacções droga-droga” a serem tidas em conta, torna-se claro porque é que uma terapia sofisticada da dor medicinal não é um tópico trivial.

Os tipos de dor representam a especificação de um sintoma, não um diagnóstico. A classificação de uma dor deve então ser seguida pela busca da causa da dor. Isto inclui uma história cuidadosa, exame clínico e estudo de todos os exames e relatórios anteriores disponíveis, mesmo no paciente com dor crónica que já foi avaliado por muitos médicos.

Dor nociceptiva

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor nociceptiva como dor causada por danos reais ou iminentes em tecidos não neuronais e desencadeada pela activação de nociceptores [9]. Caracteristicamente, esta dor é descrita como brilhante, lancinante ou cólica. É geralmente fácil de localizar e ocorre no local da lesão, embora isto se aplique apenas numa extensão limitada à dor visceral. Em contraste com a dor neuropática, não há sintomas neurológicos acompanhantes.

Dor neuropática

Este tipo de dor é definido pela IASP como dor resultante de uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial [9]. Pode ser dividida em dor neuropática central e periférica, dependendo de onde se encontra a causa da dor. Tipicamente, os pacientes descrevem-no como queimando, cortando, electrificando ou rasgando, muitas vezes com um carácter de tiroteio. A dor pode muitas vezes ser projectada para a periferia devido à área de inervação correspondente representada pelo nervo danificado, tornando mais difícil a sua localização. Será frequentemente acompanhado de descobertas neurológicas no sentido de sintomas positivos ou negativos. Estes incluem hippaestesia, disaestesia, hipalgesia, hiperalgesia ou alodinia.

Dor mista

A dor mista é uma combinação dos tipos de dor acima mencionados com os seus elementos correspondentes. Podem ser atribuídos a esta categoria muitos tipos de dores tumorais ou mesmo dores nas costas.

Características especiais da dor aguda

A dor aguda tem a sensação de um sintoma de aviso e destina-se a evitar que se esforce uma parte danificada do corpo. Pode levar a hiperglicemia, metabolismo catabólico, taquicardia, hipertensão e vasoconstrição através de activação simpática e uma resposta ao stress adrenocortical. O comportamento evitador e o aumento do tónus muscular podem levar a uma mobilização limitada com descondicionamento, aumento do risco de eventos tromboembólicos e hipoventilação. Uma dor mal controlada aumenta o risco de delírio, especialmente em doentes idosos, levando a um aumento da morbilidade e mortalidade. Mesmo sem a complicação do delírio, a duração média da hospitalização é aumentada em pacientes com dores mal controladas. O tratamento inadequado da dor aguda é também um dos principais factores de risco de crónica da dor.

Tudo isto ilustra a razão pela qual a gestão satisfatória da dor, embora seja principalmente um serviço ao paciente em termos de promoção do bem-estar, é, em segundo lugar, uma prevenção de complicações e problemas secundários.

Características especiais da dor crónica

Na dor crónica, a função como sintoma de alerta perdeu-se. É importante que o médico e o paciente estabeleçam objectivos terapêuticos realistas. Muitas vezes não é possível conseguir a libertação da dor, que deve ser comunicada desde o início. Caso contrário, a desilusão sobre os alvos perdidos conduzirá a uma perda de confiança. Para além da redução da dor, o objectivo da terapia deveria ser principalmente a promoção da mobilidade e da actividade. Isto tem um impacto positivo nas doenças psiquiátricas como a depressão, bem como na qualidade de vida e no regresso ao trabalho.

Dores malignas versus não malignas

A abordagem e a comunicação devem ser diferentes para doentes com dores tumorais crónicas do que para doentes com dores crónicas não malignas. O uso de opióides fortes é geralmente inevitável em doentes com tumores, uma vez que estes são os analgésicos mais eficazes e têm um efeito tanto na dor nociceptiva como neuropática. Os pacientes precisam muitas vezes de ter o seu medo (e não o respeito!) destes medicamentos removidos. Com uma utilização cuidadosa com ajuste gradual da dose (aumento máximo de 30% diário da dose diária fixa) e utilização adequada de doses de reserva para tratar picos de dor (10-15% da dose diária fixa), o risco de overdose é muito baixo.

Para a dor não maligna, o uso de opiáceos fortes é controverso [10]. Se forem utilizadas, então só devem ser utilizadas formas de libertação lenta em doentes com dor crónica, uma vez que o potencial de dependência é aqui extremamente baixo. O objectivo da potente analgesia deve ser principalmente uma melhoria da mobilidade, só que secundariamente livre da dor. Isto também deve ser discutido com o doente antes de a medicação ser utilizada e as consequências definidas se estes objectivos não forem alcançados, por exemplo a completa renúncia a opiáceos fortes. Diz-se ao doente que existe um limite de dose superior pelo qual um efeito deveria ter ocorrido, que o potencial de dependência é grande, e que estes são os analgésicos mais fortes que existem.

Terapias complementares

O uso da terapia da dor com medicamentos, quando usado correctamente, é geralmente eficaz, seguro e bem tolerado. Além disso, outras terapias e medidas não medicinais não devem ser esquecidas, que também são úteis para os pacientes com dor. Antes de mais, deve ser mencionada a valiosa relação paciente-médico, que já é capaz de influenciar significativamente a dor através de uma boa educação do paciente, através da expressão de empatia, absorvendo grandes medos e através da confiança mútua [11]. As provas para fisioterapia, manipulação da coluna vertebral ou acupunctura variam em função da localização e duração da dor [12].

A aplicação e implementação consistente do modelo bio-psico-social levou ao desenvolvimento de programas de várias semanas com uma abordagem multimodal, em que não só são tratados elementos puramente somáticos, mas também são utilizadas terapias psicológicas em paralelo, devendo também ser procuradas soluções para factores sociais [13]. A dor crónica deve ser abordada de uma forma multimodal. Este é um pré-requisito para uma terapia séria da dor.

Dominik Schneider, MD

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• A moderna terapia da dor deve considerar o mecanismo da dor, e não apenas a intensidade da dor.
• A distinção entre dor neuropática e nociceptiva tem implicações directas na escolha analgésica.
• O tratamento da dor aguda não só serve a qualidade de vida do paciente, como também previne a crónica da dor e complicações imediatas com aumento da morbilidade e mortalidade.
• Ao tomar analgésicos ao longo do tempo, é essencial ter em conta a duração da acção do medicamento.
• As terapias não farmacológicas para a redução da dor, especialmente os programas de terapia multimodais, são baseadas em provas e parcialmente rentáveis.

Literatura:

1. Theiler R: Swiss Medical Forum 2012; 12(34): 645-651.
2. Abbuhl FB, Reed DB: Prehosp Emerg Care 2003; 7(4): 445-447.
3. McHugh GA, Thoms GM: Anestesia 2002; 57(3): 270-275.
4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: Lancet 2006; 367(9522): 1618-1625.
5. Breivik H, et al: Eur J Pain 2006; 10(4): 287-333.
6. Oggier W: Swiss Medical Journal 2007; 88(29/30): 1265-1269.
7. Dworkin RH, et al: Pain 2009; 146(3): 238-244.
8. Pergolizzi J: Curr Med Res Opinião 2011; 27(10): 2079-2080.
9. IASP, Taxonomy Chronic Pain. www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698.
10. Gupta S, Atcheson R: J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29(1): 6-12.
11. Cherkin DC, et al: N Engl J Med 1998; 339(15): 1021-1029.
12. Cherkin DC, et al: Ann Intern Med 2003; 138(11): 898-906.
13. Angst F, et al: J Rehabil Med 2009; 41(7): 569-575.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(5): 15-18