Alterações nos hábitos intestinais, dores abdominais, flatulência, ardor no estômago e disfagia são queixas comuns para as quais os pacientes consultam o seu médico de clínica geral e que muitas vezes levam a um encaminhamento para um gastroenterologista. Os desafios na gestão das perturbações gastrointestinais funcionais são a natureza não específica dos sintomas, a ausência de diagnóstico definitivo através de investigações padrão e a falta de opções de tratamento específicas. Recomenda-se uma abordagem estruturada e baseada em provas para a gestão de pacientes com sintomas gastrointestinais crónicos.
Desde o momento em que um bolo de comida é engolido até ao momento em que é excretado, podem desenvolver-se sintomas de perturbação da função gastrointestinal (Fig. 1) .
Disfagia, queimadura do estômago, inchaço abdominal, dor abdominal e alteração da consistência e frequência das fezes são muito comuns. Um inquérito recentemente publicado mostra uma prevalência de 5-15% na Europa de doença de refluxo gastro-esofágico, dispepsia e síndrome do cólon irritável [1]. Não é, portanto, surpreendente que “sintomas gastrointestinais funcionais” conduzam muito frequentemente a consultas com o médico de família e depois a encaminhamentos para o gastroenterologista. A investigação e o tratamento destas queixas contribuem para os elevados custos dos cuidados de saúde [2]. A redução do desempenho no trabalho e os dias de baixa por doença causam custos para o doente e para a sociedade. Embora a esperança de vida dos doentes afectados seja normal [3], a sua qualidade de vida pode ser tão limitada por estas queixas como num doente com insuficiência cardíaca ou doença tumoral [4].
A primeira parte desta revisão mostra um procedimento estruturado para examinar pacientes com sintomas gastrointestinais. Na segunda parte, são apresentadas as possibilidades de um esclarecimento especializado dos pacientes em que não foi possível encontrar a causa dos sintomas com esclarecimentos de rotina.
Clarificação das queixas gastrointestinais funcionais
As perturbações gastrointestinais funcionais são definidas de acordo com os critérios de Roma III por sintomas gastrointestinais durante pelo menos três meses durante os últimos seis meses antes do diagnóstico e sem uma patologia orgânica detectável [5]. Dependendo da questão, doenças tumorais, cálculos biliares, doenças pépticas, doença celíaca, colite, etc. são descartadas através de endoscopia, procedimentos de imagem e testes laboratoriais. Os pacientes com sintomas ligeiros e resultados de exames negativos podem frequentemente ser bem tratados com medidas simples (por exemplo, supressão de ácido, regulação das fezes com fibras incháveis). Em particular, a certeza de que não existe doença grave não deve ser subestimada na sua importância para o desenvolvimento dos sintomas. Para pacientes com sintomas persistentes apesar da terapia, a exclusão de doenças graves não é suficiente. Nesses casos, é necessário um esclarecimento especializado num laboratório funcional.
Os objectivos destes exames especializados são o esclarecimento etiológico dos sintomas e o diagnóstico inequívoco como base para um tratamento racional e eficaz. No passado, as opções de tecnologia médica para avaliar a motilidade e função gastrointestinal eram muito limitadas. Por conseguinte, apenas os pacientes com suspeita clínica de uma perturbação grave da motilidade (acalasia), com doença de refluxo grave ou no que diz respeito à reabilitação cirúrgica da incontinência fecal foram mais especificamente esclarecidos. Mesmo nestes pacientes, os diagnósticos eram frequentemente mais subjectivos, baseados na apresentação clínica e não no resultado de exames objectivos [6].
Novas tecnologias como a manometria de alta resolução (HRM) melhoram a precisão e a utilidade clínica das medições fisiológicas. A utilização destas tecnologias em situações próximas da vida quotidiana (por exemplo, durante uma refeição de teste) mostra ao examinador se os eventos gastrointestinais (contracções, refluxo, produção de gás) estão relacionados com as queixas do paciente.
Avaliação inicial
Na avaliação inicial de um doente com sintomas gastrointestinais, é importante procurar sinais de alarme, tais como disfagia ou perda de peso como uma possível indicação de neoplasia, ulceração ou doença inflamatória intestinal (tab. 1). Se estiverem presentes sinais de alarme, a primeira coisa a fazer é realizar uma endoscopia ou um procedimento de imagem. Estudos prospectivos e meta-análises mostram que os sinais de alarme estão associados a doenças graves em 5-10%, em comparação com um risco de 1-2% em pacientes sem estes sintomas [7,8].
Se não houver sinais de uma possível doença grave, os exames invasivos não são absolutamente necessários [9,10]. Neste caso, o diagnóstico de doença GI funcional pode ser feito com base na apresentação clínica e nos resultados negativos do laboratório (tab. 2).
Várias pistas ajudam a distinguir entre doenças orgânicas e funcionais (tab. 3). Numa etiologia orgânica, os sintomas são estáveis ou progressivos ao longo do tempo, enquanto que numa etiologia funcional, os pacientes queixam-se frequentemente de sintomas múltiplos e mutáveis. Até 50% dos pacientes com doença intestinal funcional sofrem de uma doença psiquiátrica como a ansiedade, depressão ou somatização. Em doentes com doenças orgânicas (por exemplo, colite) é cerca de 20%, em toda a população cerca de 10% [13,14]. Além disso, os stressores psicossociais estão frequentemente associados a um padrão de queixa pronunciado, incapacidade de trabalhar e não-resposta a terapias específicas [15]. Os questionários são muito úteis neste contexto para assegurar que a psicopatologia clinicamente relevante seja identificada e tratada precocemente.
Terapia empírica
Se, após a avaliação inicial, uma perturbação funcional for considerada como a causa mais provável das queixas, esta deve ser comunicada ao paciente. Se houver suspeita de uma perturbação grave da motilidade (por exemplo, acalasia), o encaminhamento para um laboratório de funções IG é indicado. Noutros casos, a terapia empírica é útil antes de se realizarem mais investigações. No caso de queixas de refluxo e sintomas pépticos, é útil um ensaio terapêutico com bloqueadores de bomba de prótons, administrado duas vezes por dia, [9,10]. As metanálises mostram que a supressão de ácido pode ser útil para o refluxo e sintomas dispépticos (por exemplo, omeprazol combinado com alginatos ou antiácidos para sintomas de ruptura). A terapia de erradicação da Helicobacter pylori (se presente) também é útil, mas a eficácia é bastante baixa (cerca de 10% melhor do que placebo) [18].
Em doentes com queixas colorrectais, é realizada terapia empírica com antiespasmolíticos e regulação das fezes com fibra alimentar (por exemplo psyllium). Os medicamentos que regulam a frequência e consistência das fezes (por exemplo, loperamida, polietilenoglicol) podem ser administrados adicionalmente [19]. Os antidepressivos de baixa dose (por exemplo amitriptilina, mirtazapina, citalopram) são muitas vezes eficazes para sintomas de IG funcionais tais como dor abdominal, náuseas, inchaço e hipersensibilidade visceral [20–22]. Se houver suspeita de comorbidade psiquiátrica, recomenda-se o encaminhamento para um psiquiatra ou psicólogo. Se estas estratégias iniciais falharem, terapias como o aconselhamento nutricional e a fisioterapia devem ser consideradas. Se estas medidas não conduzirem a uma melhoria das queixas, é indicado um encaminhamento para o laboratório funcional a fim de determinar patologias clinicamente relevantes e assim permitir uma terapia orientada. (Tab.4).
Parte 2 na próxima edição
Bibliografia da editora
PRÁTICA DO GP 2015; 10(11): 31-34
