Contra-indicação para contraceptivos hormonais combinados?

As mulheres com excesso de peso mostram um risco acrescido de má contracepção e gravidezes não planeadas, mas também de complicações sob o efeito de contraceptivos hormonais. Os dados relativos à eficácia, efeitos sobre os parâmetros de coagulação e metabolismo são inconsistentes. A obesidade leve a moderada sem patologia concomitante (hipertensão, diabetes mellitus, perturbação do metabolismo lipídico) não é per se uma contra-indicação para a contracepção hormonal combinada, mas leva a um aumento significativo do risco de tromboembolismo. Com um IMC de 35 ^kg/m2 e mais, os riscos ultrapassam geralmente os benefícios. O artigo seguinte aborda mais detalhadamente estes riscos e uma possível influência da obesidade na eficácia dos contraceptivos.

À primeira vista, pode parecer surpreendente que as mulheres obesas tenham um risco mais elevado de gravidezes indesejadas, uma vez que se assume geralmente que a taxa de gravidez é mais baixa devido à síndrome PCO frequentemente associada. No entanto, vários estudos demonstraram que as mulheres obesas, especialmente as adolescentes, não só têm mais probabilidades do que as mulheres com peso normal de ter uma gravidez indesejada, mas também mais probabilidades de fazer um aborto.

Isto tem causas diferentes, mas os estudos mostram claramente uma falta de aconselhamento médico e um cumprimento mais deficiente. Obviamente, a necessidade de contracepção em mulheres obesas é subestimada. Por um lado, os médicos são menos propensos a encaminhar as mulheres obesas para a sexualidade e contracepção, presumivelmente porque há menos assunção de actividade sexual.

Por outro lado, muitas mulheres obesas sofrem de falta de auto-confiança e estão menos confiantes em abordar o médico sobre um tema tão íntimo. A falta de auto-confiança é também considerada responsável pelo fraco cumprimento das mulheres obesas, bem como pelo comportamento global de maior risco, também no que diz respeito ao uso de preservativos. A ligação entre auto-estima, imagem corporal negativa e falta de contracepção é bem conhecida da ginecologia adolescente – também em raparigas com peso inferior ao normal. Por conseguinte, é aconselhável assumir a actividade sexual quando se aconselha mulheres obesas, perguntar sobre a contracepção como uma questão natural e aconselhar cuidadosamente em conformidade. Os riscos da contracepção tendem a ser sobrestimados, enquanto que os riscos de gravidez tendem a ser subestimados [1]. Qualquer contracepção para a obesidade é melhor do que nenhuma [2].

Riscos da contracepção hormonal combinada

Uma razão possível para a falta de contracepção é o medo dos seus riscos, tanto entre os médicos como entre os pacientes. Infelizmente, os dados são insuficientes, uma vez que a maioria dos estudos exclui doentes com excesso de peso. Nos EUA, os adultos de peso normal já são uma minoria.

O tromboembolismo é uma das complicações mais temidas dos contraceptivos hormonais combinados. Vários estudos mostram um aumento do risco com um aumento do IMC ou do peso corporal em kg. A seguinte correlação pode ser derivada do estudo MEGA [3]: Em comparação com as pessoas de peso normal, o risco de TE aumenta em 1,7 no caso de ligeiro excesso de peso sem contracepção hormonal, e em 2,4 no caso de obesidade. Quando a obesidade (IMC >30) é combinada com a pílula combinada, o risco aumenta 24 vezes. De acordo com Abdollahi [4], os utilizadores obesos de OC enfrentam um risco dez vezes maior em comparação com as mulheres de peso normal.

Uma explicação possível para o aumento do risco de trombose é um aumento dos parâmetros inflamatórios (fibrinogénio, CRP, activador do plasminogénio-inibidor-I) em doentes obesos em comparação com os de peso normal [5].

Complicações cardiovasculares: A influência do IMC no fluxo sanguíneo arterial é menos clara, uma vez que os resultados do estudo são contraditórios. De acordo com o MMWR, não se assume qualquer aumento de risco para utilizadores obesos de OC em comparação com utilizadores de peso normal. Curiosamente, no que diz respeito aos riscos cardíacos, os progestagénios de terceira geração (desogestrel e gestodeno) parecem ser mais favoráveis do que a segunda geração [6].

Por outro lado, os contraceptivos combinados estão claramente contra-indicados (nível 4) em doenças cardíacas isquémicas ou valvulares complexas e na presença de múltiplos factores de risco cardíaco. Aqui, dependendo do IMC, recomenda-se a contracepção apenas de progestina (pílula sem estrogénios, ^Implanon®, ^Mirena®) ou contracepção sem hormonas (DIU de cobre, contracepção mecânica).

Influência do excesso de peso na eficácia

A ideia de que o aumento do peso corporal afecta a distribuição e, portanto, a concentração e o efeito de um contraceptivo hormonal é óbvia. Infelizmente, porém, a situação dos dados é má, uma vez que a maioria dos estudos exclui as mulheres com excesso de peso e os dados disponíveis foram principalmente recolhidos retrospectivamente. Em resumo, os resultados mais importantes:

Estudos mais antigos mostram dados contraditórios para implantes, mas segundo dois estudos mais recentes ^{o Implanon®} também pode ser recomendado sem restrições para pacientes obesos [7].
Para o depósito subcutaneamente administrado MPA ^(Sayana®), foi demonstrado um aumento da maturação folicular em mulheres obesas, mas não foram encontradas provas de ovulação. Assim, parece ter a mesma segurança contraceptiva que a preparação aplicada intramuscularmente ^{(Depot-Provera®}). No entanto, a situação dos dados é ainda muito limitada. No caso de aplicação i.m. em mulheres obesas, deve ter-se o cuidado de assegurar que a aplicação é suficientemente profunda.
Com os contraceptivos hormonais combinados, a forma de aplicação também desempenha um papel. Com a contracepção transdérmica ^{(Evra-patch®}), a segurança é reduzida nas mulheres com mais de 90 kg; o IMC não foi estudado. Para os contraceptivos orais, Dinger [8] mostra um aumento do risco de falha de contraceptivos por um factor de 1,5 para um IMC >35. Contudo, outros estudos não mostram qualquer correlação entre o IMC e a falha de contraceptivos. Numa análise retrospectiva, Holt [9] encontrou um aumento na falha de contraceptivos em mulheres com mais de 70 kgKG, bem como uma correlação com a dosagem hormonal: com preparações de dose baixa o BO foi de 2,6, com preparações de dose muito baixa o BO foi de 4,5. Em resumo, deve assumir-se que as mulheres obesas têm uma supressão ovariana mais fraca, embora a ovulação não ocorra normalmente graças aos potentes progestagénios. As preparações de baixas doses devem antes ser evitadas (Tab. 1).

Efeitos dos contraceptivos no peso corporal

Muitas mulheres que têm excesso de peso receiam ganhar mais peso usando um método contraceptivo. Este medo deve ser activamente abordado e levado a sério, uma vez que pode influenciar negativamente o cumprimento. Infelizmente, os dados sobre o curso do peso dos contraceptivos só estão disponíveis, na sua maioria, em pacientes com peso normal. Um pequeno estudo comparou o curso de peso sob contracepção oral e intravaginal em diferentes grupos de IMC, com mulheres obesas a não demonstrarem uma influência mais forte do que as mulheres de peso normal. Uma influência acima da média no peso só foi provada com a injecção de três meses (depósito MPA) (Fig. 1) [10].

Conclusão para a prática

Os doentes obesos têm um risco mais elevado de gravidez não planeada, recebem menos aconselhamento médico e têm uma adesão mais fraca, embora os riscos de gravidez sejam maiores.
Em casos de obesidade ligeira a moderada sem riscos adicionais, todos os métodos contraceptivos podem ser escolhidos.
Com métodos hormonais combinados, os riscos geralmente excedem os benefícios do IMC 35.
O adesivo contraceptivo ^(Evra®) só é recomendado até 90 kg.
O aumento do ganho de peso só é esperado com a injecção de três meses ^{(Depot-Provera®}).
No aconselhamento de mulheres obesas, os contraceptivos de longa duração podem ser oferecidos como primeira escolha: O implante subdérmico ^(Implanon®), o sistema intrauterino libertador de progestina ^(Mirena®) e o DIU de cobre.

Sítios Web úteis para a recomendação de contraceptivos para problemas médicos:

www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning
Critérios de elegibilidade médica para o uso de contraceptivos 2010
www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf
Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido para Uso de Contraceptivos 2009

Ruth Draths, MD

Literatura: