Criação e funcionamento de um centro de telemedicina

Tornar os cuidados médicos independentes da localização envolve oportunidades e desafios em termos de implementação no funcionamento quotidiano das clínicas e práticas. Para este fim, a telemedicina oferece a possibilidade de organizar diagnósticos ou terapias no âmbito da utilização técnica, desligados do local e do tempo.

A síntese seguinte refere-se principalmente ao aspecto da telemonitorização, a parte de monitorização remota da telemedicina. Para o efeito, a primeira parte do artigo descreve os pré-requisitos para um programa de telemedicina. Na segunda parte, os processos de trabalho no centro de telemedicina (TMZ) são examinados com mais detalhe utilizando o COPD como exemplo.

Objectivos de telemonitorização e rede de cuidados

A telemonitorização destina-se a apoiar os doentes com uma doença crónica. O fardo da doença pode ser reduzido através de formação específica e de uma melhor autogestão, especialmente durante o curso da doença. Esta abordagem apoia o tratamento primário. Isto requer uma rede estreitamente integrada de um centro de telemedicina e do respectivo fornecedor de cuidados primários. A relação específica entre a TMZ e o cuidador primário deve ser acordada de modo a que a distribuição de papéis seja clara. As seguintes questões podem ser relevantes:

Os cuidados telemedicinais dos pacientes são exclusivamente efectuados pela TMZ ou existe apoio do prestador de cuidados primários?
Os casos críticos são escalados para o prestador de cuidados primários?
Que dados devem ser trocados? Por exemplo, há disposições para a apresentação regular de relatórios com os parâmetros essenciais ou o prestador de cuidados primário pode consultar o registo electrónico do doente quando necessário?

Em geral, não é possível fazer uma avaliação conclusiva da concepção de uma rede de telemedicina porque depende das capacidades disponíveis. Em casos críticos individuais, uma estreita coordenação e troca de informação fazem definitivamente sentido. Esta é a única forma de assegurar cuidados abrangentes a doentes com necessidades acrescidas. Um “piloto de cuidados” na TMZ ou uma gestão de cuidados telemedicinais pode, evidentemente, envolver outros grupos profissionais e apoiar o tratamento de pacientes com responsabilidade primária. Além disso, o tipo de telemonitorização e a extensão da gestão dos cuidados é determinada pela suspensão da TMZ e pelo cenário de cuidados.

Requisitos para um programa de telemedicina e a criação de um centro de telemedicina

Em princípio, a implementação de abordagens telemedicinais requer uma infra-estrutura de desempenho suficientemente elevado para o transporte de dados (tanto na própria rede como através da Internet). Além disso, em cada etapa do processo, deve ser dada atenção a um intercâmbio de dados normalizado desde o início, para que os dados sejam reconhecidos por todos os sistemas com o menor esforço possível – desde que sejam unidades em rede e não haja processo de intercâmbio manual.

Os cuidados telemedicinais e a gestão dos cuidados são efectuados através de uma plataforma de intercâmbio comum, que deve conter todas as informações essenciais. Segue-se uma descrição mais detalhada de uma plataforma na secção seguinte.

Ao criar a plataforma, deve ser tomada uma decisão quanto à sua utilização nos próprios sistemas da empresa (no local) ou na nuvem. A decisão tem uma influência significativa nos custos de manutenção e apoio. Além disso, surgem diferentes questões no que diz respeito à protecção de dados e segurança informática. Apesar disso, o know-how em TI é necessário para o funcionamento de uma TMZ – dependendo se tarefas como o fornecimento do software e o funcionamento da plataforma são parcial ou totalmente subcontratadas a um fornecedor de serviços técnicos.

O acesso à plataforma telemedicina é possível através de aplicação ou também através de acesso à web. Como regra, os dispositivos móveis são utilizados para este fim do lado do paciente. Muitos fornecedores trabalham com dispositivos terminais móveis ou dispositivos inteligentes que são entregues bloqueados (modo quiosque) e só podem ser utilizados para o programa de telemedicina. No entanto, os sistemas modernos de telemedicina tendem cada vez mais a trazer o seu próprio dispositivo. Este desenvolvimento foi desencadeado por uma maior disponibilidade de dispositivos móveis entre os pacientes. Além disso, a ligação ao programa de telemedicina pode ser feita mais rapidamente sem o envio demorado do dispositivo. Isto torna o programa mais rentável. Dependendo da intensidade do tratamento e dos recursos financeiros, podem ser fornecidos terminais móveis e outros dispositivos de medição (tais como oxímetro de pulso, balanças, monitor de tensão arterial). No entanto, isto requer um processo logístico correspondentemente bem estabelecido. Muitas vezes, os pacientes têm dispositivos de medição necessários, tais como balanças em casa e depois transferem os valores manualmente para a aplicação telemedicina. Em princípio, é possível um acoplamento entre a aplicação e o dispositivo de medição e, portanto, uma transmissão automática de dados.

Para além da perspectiva técnica, surgem várias outras questões para a implementação de um programa de telemedicina. O tratamento de dados de saúde sensíveis, em particular, coloca elevadas exigências à protecção de dados e à segurança da informação. Para além da implementação de conceitos de segurança adequados e da formação de pessoal, há necessidade de informação amiga do paciente e de uma declaração de consentimento abrangente, especialmente para os participantes em programas de telemedicina. Se estiver prevista a participação de, por exemplo, médicos no programa, é também necessária uma dispensa de confidencialidade. Isto legitima a troca de informações entre as TMZs e os prestadores de cuidados primários.

Embora os dispositivos móveis estejam a tornar-se cada vez mais difundidos, ainda não é evidente que as pessoas sejam proficientes na utilização de aplicações e dispositivos inteligentes. O manuseamento deve ser treinado. Além disso, deve-se ter o cuidado de assegurar que a aplicação é concebida para o grupo alvo. O esforço de formação, que não deve ser subestimado, é necessário para limitar a utilização da TMZ para problemas e inquéritos que surjam. Ao mesmo tempo, aumenta a motivação dos doentes para participar num programa de telemedicina.

A formação dos pacientes para o sistema tele-médico, as sessões de aconselhamento, as descobertas médicas dos sinais vitais recebidos e os resultados dos questionários, o contacto em caso de desvios dos sinais vitais são efectuados pelo pessoal médico na TMZ. Em regra, estes são profissionais de enfermagem. Além disso, uma orientação interprofissional da equipa faz sentido. Os processos administrativos como o recrutamento de pacientes e profissionais (inscrição no programa de telemedicina) podem ser considerados separadamente.

Para além dos conhecimentos específicos por indicação ou por assunto, características importantes para o pessoal especializado na TMZ são uma forma profissional, aberta e empática de conduzir conversas (com uma abordagem motivadora), a capacidade de reconhecer situações problemáticas em contacto telefónico directo em relação aos dados disponíveis e de os discutir especificamente com o doente, com vista a melhorar a doença crónica. A fim de poder lidar com os requisitos complexos, estão a ser estabelecidos cursos de estudo em saúde electrónica e digitalização na medicina para qualificar ainda mais o pessoal de enfermagem.

Há certamente muitos desafios na criação de uma TMZ. Uma característica especial da telemedicina é que quaisquer dificuldades só podem ser resolvidas remotamente em contacto telefónico directo com os pacientes. Enquanto processos baseados na localização (em presença) oferecem a possibilidade de corrigir directamente erros técnicos, por exemplo, o apoio ou gestão remota não o faz. Um alto nível de fiabilidade de software e hardware é, portanto, ainda mais importante.

Descrição da plataforma de telemedicina

A seguir, os componentes típicos de uma plataforma de telemedicina são brevemente descritos em termos gerais (Fig. 1) . A divisão ou localização exacta dos módulos pode variar. A plataforma especificamente aplicada à COPD é considerada na segunda parte do artigo. Deve-se notar desde já que a plataforma deve ser um dispositivo médico de acordo com a classificação apropriada.

Painel de instrumentos

Esta é a representação sumária da população de doentes. Em essência, um painel de controlo serve principalmente o aspecto de indicar a urgência de processamento para parâmetros vitais conspícuos e retornos dos questionários de acordo com diferentes níveis de prioridade (por exemplo, baixo, médio e alto).

Ficheiro do paciente

No registo, a informação essencial do paciente é apresentada num relance, tais como dados principais, contactos de emergência, diagnósticos, co-morbilidades e/ou multimorbilidades. Além disso, a medicação, os valores laboratoriais e a documentação de progresso podem ser armazenados.

Telemonitorização e questionários

O módulo é utilizado para a monitorização em tempo real de sinais vitais e questionários recebidos (por exemplo, de um verificador de sintomas). Os valores-limite são armazenados para os parâmetros vitais, que disparam um alarme correspondente em caso de desvio (por exemplo, é gerada uma “bandeira”, que deve então ser processada de acordo com a prioridade).

Biblioteca de formação

Para apoiar o coaching directo, os pacientes podem aceder a conteúdos educacionais dentro da plataforma sob a forma de vídeos e textos sobre a compreensão da doença e outros tópicos a serem integrados.

Comunicação

Os pacientes podem ser contactados classicamente por telefone ou directamente através da plataforma por chat e videochamada.

Troca de documentos

Se não estiver prevista uma troca regular de dados, deverá ser possível carregar ou descarregar resultados e outros documentos.

Planeamento e organização

Uma função de calendário integrado é útil para organizar ou manter um registo das marcações (por exemplo, para uma próxima consulta em vídeo). Além disso, um diário ou diário pode apoiar a “documentação” do paciente. Eventos importantes ou objectivos individuais na luta contra a doença podem ser aí registados.

Papel e direitos

O ponto central para a construção de uma plataforma é o acesso e o controlo de acesso através de um conceito abrangente de papéis e direitos. Isto determina para pacientes e prestadores de cuidados, bem como para os prestadores de cuidados primários participantes, quais os módulos que podem ser visualizados com que vista/perspectiva. O facto de o conceito definir o acesso aos dados é muito importante para a protecção de dados.

Planos de abastecimento e gestão do fluxo de trabalho

Enquanto os papéis e direitos se concentram mais nos processos administrativos da plataforma, os planos de fornecimento e gestão do fluxo de trabalho concentram-se na utilização operacional da plataforma. Os planos de cuidados específicos de indicação definem os horários em que as actividades de prestação de cuidados são necessárias, os módulos de formação são desbloqueados para os pacientes ou determinados questionários regulares ou pontuais são disponibilizados aos pacientes. A plataforma deve ser tão simples e fácil de utilizar quanto possível, para que o fluxo de trabalho de processamento não exija passos morosos. Se necessário, a respectiva responsabilidade pode ser transmitida aos outros peritos utilizando modelos de escalonamento definidos.

Telemedicina no Hospital Robert Bosch

O Departamento de Telemedicina foi criado no Hospital Robert Bosch em Estugarda desde 2007. O trabalho de telemedicina concentra-se na área de doc2patient e nurse2patient (Fig. 2) . O foco está no telecoaching de enfermagem, teleconservação e telemonitorização. Como exemplo, serão discutidos os cuidados telemedicinais dos pacientes com DPOC, o que é visto como um apoio complementar à terapia baseada em orientações dos profissionais.

Prevalência de COPD

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma das doenças mais comuns em todo o mundo [1]. Estimativa de 10,3% em 2019 entre 30-79 anos de idade [2]. É a terceira causa de morte mais comum na Europa.

Juntos, a OMS e o National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) lançaram a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD) em 1997. Visa medir com precisão a prevalência global da DPOC e a morbilidade, mortalidade, limitações na qualidade de vida relacionada com a doença e custos médicos associados através de uma definição uniforme da doença e metodologia epidemiológica.

A definição de COPD baseada na espirometria na directriz GOLD, publicada pela primeira vez em 2001, permitiu uma avaliação objectiva dos números da prevalência em estudos epidemiológicos subsequentes (por exemplo, estudo PLATINO 2005, estudo BOLD 2007), que se revelou mais elevada devido à metodologia do que o diagnóstico baseado apenas em sintomas clínicos [3].

Estudos epidemiológicos sugerem que o número de pessoas que sofrem de DPOC só na Alemanha aumentará para cerca de 8 milhões em 2050, devido ao aumento da esperança de vida e ao envelhecimento da população [4].

Telemedicina: Evidências no COPD

Devido à carga da doença associada à COPD, os pacientes fazem uso mais frequente de elementos de cuidados de saúde ambulatórios e de internamento. A abordagem tele-médica, por outro lado, permite um apoio próximo e domiciliário. Em regra, não pode ser realizado com tal intensidade mesmo por médicos de clínica geral ambulatórios e cuidados especializados, uma vez que as consultas de controlo em presença têm lugar com menos frequência. Qualquer agravamento agudo da doença crónica (exacerbações) são assim diagnosticados mais tarde e depois resultam mais frequentemente em internamentos de urgência. Além disso, os pacientes nem sempre têm um conhecimento abrangente sobre a doença, de modo que a autogestão nestas situações é geralmente insuficiente.

Para demonstrar os possíveis efeitos da monitorização de telemedicina nos custos médicos directos, utilização de recursos do sistema de saúde e mortalidade em doentes com DPOC, Achelrod et al. analisaram os efeitos da monitorização de telemedicina nos custos médicos directos, utilização de recursos do sistema de saúde e mortalidade em doentes com DPOC. Dados dos participantes no maior projecto-piloto alemão de telemonitorização até à data. Concluíram que a telemonitorização é uma estratégia viável e rentável para influenciar positivamente os factores acima mencionados após 12 meses. Assim, ao contrário dos receios generalizados, a redução das apresentações médicas ambulatórias não parece ter um efeito negativo sobre o curso da doença [5].

Além disso, os resultados de um estudo de controlo de casos de três anos que avaliou a telemonitorização e os seus efeitos sobre os resultados relacionados com a saúde em pacientes com DPOC não mostraram principalmente diferenças de custos relevantes [6]. No entanto, foi encontrado um número significativamente mais elevado de contactos médicos ambulatórios e de prescrições de medicamentos sob telemonitorização. No entanto, as análises dos subgrupos de doentes estratificados pela gravidade da DPOC mostraram que os custos médicos totais foram distribuídos de forma heterogénea dentro de cada fase de OURO. Tenderam a ser inferiores para os pacientes na fase OURO 1/2, enquanto que foram significativamente superiores na fase OURO 3/4 em comparação com o grupo de controlo sem telemonitorização. Também impressionante foi um benefício de sobrevivência significativo com a telemonitorização no subgrupo de pacientes com estágio GOLD 1/2 COPD.

Globalmente, a integração de aplicações de telemedicina na terapia pode permitir um cuidado contínuo e valioso do paciente em termos de capacitação do paciente e participação na terapia [7].

A fim de saber quais os factores relevantes para os doentes em telemedicina, foram analisados dados de inquéritos no Centro de Telemedicina do Hospital Robert Bosch durante o período de 2012-2017 [8]. A avaliação do benefício pessoal do programa de telemedicina foi registada numa análise de 278 participantes (TN) durante o período 2012-2014. Os participantes foram questionados sobre a sua satisfação com o conteúdo do programa e o manuseamento do equipamento utilizado (Fig. 3, Fig. 4). Em 2017, foi realizado um inquérito qualitativo de 105 participantes através de questionários sobre vários aspectos da satisfação dos doentes (tab. 1) .

Como resultado, pode resumir-se que a maioria dos pacientes relatou uma maior confiança na gestão da sua doença como resultado da sua participação no programa. Além disso, foi descrita uma melhoria na vida quotidiana através de mais conhecimentos e do reforço da autogestão. O conteúdo da formação e os vídeos fornecidos através do comprimido contribuíram para isso. O apoio telefónico suplementar é visto como um elemento central para aprofundar ainda mais o conhecimento.

Fluxos de trabalho no Centro de Telemedicina

Os pacientes são seleccionados para participar num programa de telemedicina de acordo com critérios definidos. Para além dos diagnósticos específicos da doença e da avaliação sobre se houve uma deterioração (por exemplo, devido a uma estadia hospitalar passada) ou se poderá vir a haver no futuro, é considerada a motivação para participar num tal programa. Especialmente a entrada frequente de sinais vitais e a resposta aos questionários pode resultar numa participação insuficiente ou numa rescisão antecipada.

No caso específico, os pacientes são abordados pela companhia de seguros de saúde. O sistema apresentado também depende de um oxímetro de pulso com pastilha. Tal como demonstrado acima, os colegas médicos podem ser envolvidos na prestação de cuidados durante a participação no programa. Estes fornecem informações essenciais sobre o tratamento e inscrevem os pacientes no programa. Se necessário, recebem também um relatório especial de progresso durante a sua participação no programa.

No âmbito da telemonitorização, os pacientes seleccionados podem registar parâmetros vitais tais como a concentração de oxigénio no sangue e o ritmo cardíaco, ambos registados por oximetria de pulso, bem como dados de peso e, opcionalmente, de tensão arterial uma vez por semana durante o período de programa definido de 10 meses.

Também numa base diária, os participantes respondem a perguntas sobre sintomas relevantes para a COPD, tais como

Presença de dispneia, sua intensidade e distribuição ao longo do ritmo dia-noite
Resiliência física
Presença de tosse
Presença de secreções brônquicas com extensão/se aplicável. alterações de cor
Presença de estanqueidade torácica
Presença de sons respiratórios

Estes dados recolhidos do paciente são introduzidos através do comprimido localizado em casa e transmitidos em tempo real para o centro de telemedicina. Como parte do telecoaching, os pacientes podem aceder a informação sobre tópicos relevantes para a COPD no seu comprimido.

Além disso, os participantes têm a possibilidade de contactar o pessoal especializado por telefone, dentro do horário de expediente definido, 5 dias por semana. Como não é um programa de emergência de telemedicina, a TMZ não está disponível 24 horas por dia.

A seguir, o princípio de trabalho da comunicação dos dados registados será discutido mais aprofundadamente.

A aplicação (web) subjacente consiste num programa de saúde para doentes e uma aplicação clínica e de ingestão para o pessoal de telemedicina. O sistema apresentado é o Philips Motiva. Esta solução já se encontra no mercado há alguns anos e, apesar das deficiências de concepção, tem um extenso potencial de aplicação. No entanto, no decurso de 2022, o software já não estará disponível. A lógica básica de uma plataforma de telemedicina pode, no entanto, ser facilmente reconhecida.

Através do pedido de admissão, os participantes são criados pela primeira vez no registo médico electrónico. A aplicação clínica pode ser utilizada para analisar os sinais e resultados vitais dos vários questionários enviados pelos participantes e para fornecer materiais didácticos em forma de texto ou vídeos de formação. Entre outras coisas, são fornecidos vídeos sobre comportamento alimentar, estabelecimento de objectivos na vida quotidiana, técnicas de inalação, como lidar com emergências, mobilidade e desporto, e como tomar medicamentos. Isto é feito através das várias definições da aplicação, bem como através do fluxo de trabalho pré-definido e armazenado.

Depois de entrar na plataforma tele-médica, o TMZ-MA é apresentado com o filtro de pacientes e a função de pesquisa, bem como a lista de pacientes com estado de risco e lista de tarefas no separador “Overview” da vista de cuidados (Fig. 5). Isto pode ser utilizado para criar tarefas para o respectivo paciente com base em:

uma regra de intervenção (por exemplo, alteração de um parâmetro vital em comparação com o valor de base).
Falta de transmissão de dados
de um questionário preenchido (por exemplo, alteração dos sintomas).
uma memória

ser registado. O separador “Tendências” contém os parâmetros vitais medidos, os resultados da avaliação dos questionários enviados e visualiza as tendências gráficas e tabulares (Fig. 6).

Na sinopse, as tarefas geradas no sistema nos gatilhos acima referidos são processadas e completadas pelos MA TMZ. O conteúdo das consultas e conversas com doentes, os seus familiares/pessoas de contacto e, se aplicável, os prestadores de tratamento, estão documentados como notas clínicas e são acessíveis a todos os AM da TMZ com direitos de acesso.

A aplicação médica também oferece a possibilidade de atribuir um grupo definido de pacientes a um TMZ-MA para cuidados e também a possibilidade de encontrar as tarefas geradas sem atribuição especial. As tarefas de alto risco são consideradas prioritárias pelo pessoal da TMZ.

Em caso de alterações tanto dos parâmetros medidos como dos sintomas, um contacto telefónico é feito prontamente por profissionais treinados com experiência clínica, bem como com capacidades sociais e de comunicação para avaliar o estado real dos respectivos pacientes [9]. Cabe ao TMZ-MA fornecer aconselhamento individual sobre outros procedimentos, tais como medidas de acompanhamento e intervenções comportamentais, dependendo da mudança. Para a escalada da gestão da terapia, os pacientes recorrem aos seus prestadores de tratamento (primário).

As doenças crónicas caracterizadas por uma particular progressão dinâmica, que se caracterizam por co-morbilidade e/ou multimorbilidade na fase avançada da doença, requerem numerosas estratégias de adaptação e de resposta à doença. A autogestão que reforça este aspecto é descrita por Lorig como a aprendizagem e a prática das competências necessárias para continuar a levar uma vida activa e emocionalmente satisfatória face a uma doença crónica [10].

É aconselhável estruturar o conteúdo do aconselhamento no âmbito da educação do paciente também no que diz respeito à preparação para a discussão, esclarecimento da situação, análise do problema com o desenvolvimento de estratégias de solução. Como a análise do Hospital Robert Bosch também demonstra, faz muito sentido salpicar em recomendações recorrentes para doentes crónicos. Para além da orientação específica sobre questões médicas, tais como medicação ou terapia respiratória, o objectivo da orientação é quebrar a espiral de deterioração. O programa pode ser particularmente bem sucedido para novos diagnósticos se houver uma grande vontade ou motivação entre os doentes para participar e cooperação com os prestadores de cuidados primários.

Resumo

Ao participar num programa de telemonitorização, os doentes crónicos com DPOC podem beneficiar de um acompanhamento atento. Para tal, deve estar disponível uma plataforma com ligação de dispositivos e os processos na TMZ, bem como as responsabilidades com os fornecedores externos de tratamento devem ser claramente definidos. Para além da componente técnica, o núcleo dos cuidados telemedicinais é o contacto pessoal ou telefónico entre os pacientes e os prestadores de cuidados. Com o treino direccionado, pode ser alcançado um ajustamento do estilo de vida dos pacientes e a autogestão pode ser reforçada. Isto melhora a forma como eles lidam com a doença a longo prazo.

Mensagens Take-Home

Estima-se que o esforço necessário para estabelecer um programa seja elevado (por exemplo, planos de abastecimento, criação da plataforma).
O sucesso do programa de telemedicina depende fortemente das necessidades individuais.
O envolvimento de prestadores de cuidados primários é muito valioso, o significado e o objectivo devem ser claramente definidos com antecedência.
O acompanhamento de doentes seleccionados é muito útil e leva a uma melhoria do fardo da doença e da autogestão.

Literatura:

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Karpinski NA, Petermann F: COPD: carga, factores de risco e prevalência. The Public Health Service 2009; 71(12): 816-822; doi: 10.1055/s-0029-1231048.
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Achelrod D, Schreyögg J, Stargardt T: Health-economic evaluation of home telemonitoring for COPD in Germany: evidence from a large population-based cohort. Eur J Health Econ 2017; 18: 869-882; doi: 10.1007/s10198-016-0834-x.
Hofer F, Schreyögg J, Stargardt T: Eficácia de um programa de telemonitorização caseiro para doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica na Alemanha: Evidências dos primeiros três anos. PLoS ONE 2022; 17 (5): e0267952; doi: 10.1371/journal.pone.0267952.
Woehrle H, Schöbel C: O futuro da pneumologia é digital. Pneumo News 2021; 01; doi: 10.1007/s15033-021-2676-1.
Análise da satisfação do paciente com os cuidados telemedicinais como parte do projecto A.T.e.m./Telemedicina COPD no Hospital Robert Bosch
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