O apoio psicológico precoce ajuda os doentes com cancro e os seus familiares a lidar com a doença e a ultrapassar possíveis medos. O clínico geral desempenha um papel importante nos doentes oncológicos como construtor de pontes entre o doente e a equipa especializada. No entanto, os cuidados de GP são muitas vezes dificultados por interrupções na continuidade ao longo do tempo. Na conversa médica, é importante compreender e respeitar as possíveis defesas do paciente contra a sua doença. Em cerca de um terço das pessoas afectadas, as perturbações mentais reais desenvolvem-se no decurso da doença, algumas das quais também podem ser acompanhadas e tratadas no consultório do médico de clínica geral. O chamado termómetro de angústia é adequado para registar a situação de stress psicológico: O paciente classifica o stress numa escala de 0 a 10.
O médico de clínica geral tem um papel muito importante no tratamento de doentes oncológicos: inicia exames de rastreio do cancro, inicia esclarecimentos de diagnóstico em caso de suspeita, cuida do doente durante a terapia oncológica e acompanha de perto o doente na fase terminal.
No entanto, os cuidados de GP são muitas vezes dificultados pelas interrupções na continuidade ao longo do tempo. Este artigo tenta mostrar como o GP desempenha um papel importante como construtor de pontes entre o paciente e a equipa especializada.
Diagnóstico oncológico
O paciente geralmente consulta primeiro o médico de clínica geral com os primeiros sintomas pouco claros e preocupantes, ou são levantadas suspeitas durante um exame de rotina. Já nesta fase, é visível uma grande incerteza do paciente e o médico de família desempenha um papel importante para o apoio psicológico desta fase difícil. A entrega de um diagnóstico de cancro também acontece frequentemente através do GP. Muitas vezes a notícia é vivida como se estivesse “ao lado de si próprio” e a dimensão do cancro é apenas gradualmente apreendida. No entanto, os doentes lembram-se frequentemente das declarações do médico neste primeiro momento ao longo do curso da doença e experimentam-nas como muito formativas. Por conseguinte, é importante que o paciente tenha a oportunidade de expressar quaisquer medos e questões. Caso contrário, existe um grande perigo de ele ou ela apenas obter informações através da Internet, o que muitas vezes leva à desinformação e incerteza.
Terapia oncológica
No início da doença, o foco do paciente é o tratamento físico com cirurgia, quimioterapia e radiação. Isto tem normalmente lugar num centro de tumores ou noutra instituição oncológica especializada. Infelizmente, o médico de clínica geral muitas vezes não descobre como está o paciente durante algum tempo, por vezes meses. A comunicação entre especialistas e GPs ainda varia em qualidade. Os doentes sentem falta de uma pessoa de contacto contínuo, especialmente nos hospitais centrais, e muitas vezes sentem-se sozinhos com muitas perguntas.
Os parentes também estão inquietos e têm receios. Consultam o médico de família mais do que é habitual durante este tempo. Têm medo de perder o seu parceiro e sentem-se indefesos e impotentes perante o sofrimento um do outro. Precisam de apoio na forma de ajudar o parceiro doente sem entrarem eles próprios numa situação de sobrecarga. Muitas vezes há também uma redistribuição de papéis no seio da família, o que leva à incerteza.
Espectro de reacções de stress mental
O processamento psicológico da doença é muitas vezes difícil para o próprio paciente no início devido às terapias muitas vezes exigentes e stressantes e geralmente só tem lugar mais tarde. Em cerca de um terço das pessoas afectadas, as perturbações mentais reais desenvolvem-se no decurso da doença. O mais comum é a depressão (ICD-10 F32). Os pacientes sofrem de uma sensação de falta de sentido e de desespero e têm distúrbios de condução e relatam falta de alegria. Muitas vezes há distúrbios do sono e também perdas cognitivas. Pensamentos suicidas com intenções de agir podem ocorrer e são frequentemente ocultados pelo paciente por vergonha e medo. Por conseguinte, devem ser sempre especificamente solicitados por um médico. Para além do apoio de clínicos gerais, pode ser útil apoio psicológico e possivelmente também medicação anti-depressiva. Para a apatia como sintoma primário, recomenda-se um SSRI como o escitalopram ou a venlafaxina SNRI. Mirtazapina ou trazodona ajudam com distúrbios pronunciados do sono.
Alguns doentes desenvolvem uma perturbação de ansiedade real (CID-10 F41), principalmente no sentido de uma ansiedade generalizada com a chamada ansiedade flutuante livre. Depois relatam que já não têm chão debaixo dos pés, sofrem de círculos mentais e frequentes distúrbios do sono. Inicialmente, os receios dizem sobretudo respeito ao futuro curso da doença e às possíveis consequências das terapias, e mais tarde também ao regresso à vida quotidiana e ao trabalho. Mesmo que o cancro responda bem às terapias, o receio de uma recidiva é muito elevado para a maioria dos pacientes.
Por vezes, a doença cancerígena ou o seu tratamento é também experimentada como traumatização real e os pacientes experimentam perturbações de stress pós-traumático no curso, frequentemente caracterizadas por flashbacks (por exemplo, estadia no hospital ou situação durante a quimioterapia) e hiperarosa. Nestes casos, pode tornar-se necessária uma verdadeira terapia de trauma.
A situação de stress psicológico em pacientes oncológicos pode ser avaliada através de questionários (por exemplo, HADS). No entanto, estes são frequentemente demasiado caros na prática do GP. O chamado termómetro de socorro (DT) é experimentado e testado e muito prático para a consulta. O paciente classifica o stress numa escala de 0 (nenhum) a 10 (extremo). A partir de um corte de 4-5, recomenda-se a intervenção psicológica.
Fadiga relacionada com o cancro
Cerca de um terço de todos os doentes com cancro sofrem de fadiga relacionada com o cancro (CRF, ICD-10 G93.3). Esta síndrome de fadiga pode ocorrer tanto durante o tratamento como imediatamente ou anos após a sua conclusão e caracteriza-se por um esgotamento que não é suficientemente melhorado pelo sono e não corresponde ao nível de actividade. Sintomas como a ausência de alegria ou distúrbios do sono são menos comuns. No entanto, a apatia do transtorno de stress depressivo é muitas vezes difícil de distinguir da fadiga. A persistência de sintomas de fadiga pode, por sua vez, levar a um desenvolvimento depressivo. Infelizmente, normalmente não existe uma terapia medicamentosa eficaz. Recomenda-se uma actividade física moderada (especialmente treino muscular aeróbico, como caminhar) e uma rotina diária regular com vários intervalos. Embora este esgotamento seja uma razão comum para uma persistente redução da qualidade de vida e da capacidade de trabalhar, é frequentemente subreconhecido e não é abordado. Os pacientes sentem-se então deixados sozinhos com as suas queixas e desenvolvem sentimentos de insuficiência.
A entrevista médica
Na conversa médica, as três pedras angulares da autenticidade (auto-congruência), da simpatia de apreço (encontro) e da compreensão empática (empatia) são decisivas de acordo com o princípio da conversa de Rogers. É importante compreender e respeitar as possíveis defesas do doente contra a sua doença. As mais comuns são a negação, repressão, intelectualização, regressão, dissociação, mas também o virar-se contra si próprio. Um equívoco médico comum é que estas defesas precisam de ser quebradas. Assim, alguns médicos tentam contradizer a negação do paciente na opinião de que estão assim a servir a verdade. É frequentemente ignorado que esta defesa desempenha um papel importante na estabilização do paciente e que uma avaria pode levar a que o paciente fique gravemente sobrecarregado e inquieto. Por conseguinte, é importante estar completamente sintonizado com a actual condição psicológica do doente quando se presta apoio psicológico a doentes oncológicos.
A objectificação, em particular, deve também ser mencionada como uma intervenção desfavorável. Confrontar o doente com factos e argumentos objectivos não é muito favorável. Mesmo as sugestões precipitadas de soluções não são muito úteis para o paciente, desvalorizam os seus esforços anteriores e também promovem a dependência e o sentimento de impotência. As conversas difíceis surgem frequentemente quando o paciente tem a esperança de que nós, como médicos, não partilhamos ou quando há uma reacção agressiva e defensiva por parte do paciente. Também aqui é importante uma abordagem suave que respeite o actual mundo interior individual e os sentimentos do paciente.
É muitas vezes muito valioso perguntar sobre a teoria subjectiva da doença do doente. Por exemplo, muitos pacientes acreditam que o stress do trabalho é responsável pelo cancro e culpam-se a si próprios. Isto pode contribuir para o desenvolvimento da pressão ou ansiedade psicológica.
Fase terminal
Se o cancro progride e o paciente já não responde a nenhuma terapia na fase paliativa, ele ou ela é muitas vezes deixado ao cuidado do médico de clínica geral. No entanto, se mal viu o paciente antes, o médico de clínica geral tem uma posição difícil nesta fase: tem a exigente tarefa de prestar cuidados abrangentes ao paciente e aos seus familiares na fase terminal sem conhecer a história anterior. Não é raro que dificilmente fosse possível ao doente preparar-se para a morte durante a doença, uma vez que isto é frequentemente deixado de fora das discussões médicas com os oncologistas – tanto por parte daqueles que tratam o doente como por parte do doente. Isto deixa ao médico de família a tarefa de esclarecer questões importantes, por exemplo a escrita de uma vontade viva ou se o paciente está melhor em casa, numa ala de cuidados paliativos ou num hospício.
Muitos pacientes não têm tanto medo da morte, mas de morrer, têm muitas vezes medo da dor ou de outras agonias. Também aqui, o médico de família desempenha um papel importante na educação e cuidados psicológicos. Por vezes as visitas domiciliárias também são muito valiosas, mas estas estão a tornar-se cada vez menos possíveis.
A importância de organizações de eutanásia como a Exit e a Dignitas aumentou significativamente. Servem a necessidade crescente de autodeterminação, também no fim da vida. No entanto, é frequentemente esquecido que a eutanásia é uma situação muito difícil e stressante para os familiares e que estes são privados de um importante processo de despedida. Também aqui, o médico de família desempenha um papel de mediação e apoio que requer muito tempo e simpatia.
Conclusão
O apoio psicológico precoce ajuda as pessoas afectadas e os seus familiares a enfrentarem a doença e a superarem possíveis medos. É precisamente neste apoio psicológico que o médico de família desempenha frequentemente um papel injustamente subordinado. É importante que esteja também envolvido, para além do tratamento psicológico especializado. Isto porque pode oferecer cuidados de apoio, contínuos e em rede e, em particular, assumir também uma função de acompanhamento no regresso ao trabalho. Ele também acompanha e cuida dos familiares do doente com cancro.
Leitura adicional:
- Emery JD, et al: O papel dos cuidados primários na detecção precoce e acompanhamento do cancro. Nat Rev Clin Oncol 2014; 11: 38-48.
- Meiklejohn JA, et al: O papel do médico de família no acompanhamento dos cuidados oncológicos: uma revisão sistemática da literatura. Sobrevivência ao cancro 2016 2 de Maio. [Epub ahead of print]
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