Cura milagrosa ou marketing hype?

Globalmente, há uma tendência para o aumento do uso de preparações contendo cannabis. As indicações incluem problemas de dor ou espasticidade no contexto de doenças neurológicas. Os efeitos adversos são fortemente dose-dependentes.

Na Suíça, o sublingual spray ^Sativex® [1] é actualmente o único medicamento com princípios activos canabinoides autorizado pela Therapeutic Products Act e pode ser prescrito por um médico sem uma autorização excepcional da FOPH [1–2]. Esta preparação contém extractos normalizados de THC (∆-9-tetrahydrocannabinol) e CBD (canabidiol) numa proporção de 1:1 [3]. Na Suíça, a indicação  está actualmente limitada à utilização como terapia de segunda linha para a espasticidade no contexto da esclerose múltipla. Para outros medicamentos que contenham THC e CBD, deve actualmente ser apresentado um pedido médico à FOPH e existe o dever de comunicar os efeitos secundários à Swissmedics [4]. Isto aplica-se, por exemplo, ao ^Marinol® [5], uma preparação que contém a substância dronabinol (THC na forma sintética). Entre outras coisas, o dronabinol é utilizado como analgésico e tem propriedades antiespasmódicas e estimulantes do apetite. Os produtos não medicinais contendo CDB estão livremente disponíveis no mercado na Suíça se o teor de THC não exceder 1%. Ao contrário do THC, a CDB não tem efeito psicoactivo. Na Alemanha, além do ^Sativex® [1] para o tratamento da espasticidade resistente à terapia em EM, está também disponível ^Canemes® (Nabilon) [6], uma variante sintética do THC para utilização em náuseas e vómitos durante a quimioterapia.

A Suíça planeia alterar a lei

A investigação científica sobre canabinóides está em curso em todo o mundo. Isto deverá abrir mais áreas de aplicação médica. Em muitos países europeus, certos canabinóides são aprovados para fins medicinais. Isto também se aplica ao Canadá, onde os produtos não medicinais foram agora também legalizados.

Na Suíça, a FOPH concedeu quase 3000 licenças de isenção para medicamentos contendo CBD e THC em 2018 [4]. Isto envolve muito trabalho administrativo e leva a atrasos no tratamento. Em Outubro de 2019, foi concluído o procedimento de consulta para uma revisão correspondente da lei. PharmaSuisse apoia os esforços para facilitar o acesso a medicamentos que contenham cannabis [7]. A legislação prevê uma separação legal entre a cannabis para fins médicos e não médicos. A abolição da exigência de isenção na Suíça deverá facilitar aos pacientes a obtenção de medicamentos conformes com a lei no futuro. Em termos de custos, a situação é que o procedimento para incluir um medicamento na lista de especialidades (SL) é moroso. De acordo com o Departamento Federal dos Assuntos Internos, até ao final de 2020, um projecto separado examinará o financiamento de um reembolso pelo menos parcial dos medicamentos de canábis sem autorização de comercialização através do seguro de saúde obrigatório, ou de um possível financiamento alternativo [7].

O que se sabe até agora sobre os mecanismos de acção?

As flores de canábis têm um elevado teor dos dois canabinóides THC e CBD. Além disso, várias centenas de outras substâncias estão contidas, mas pouco se sabe sobre os seus efeitos farmacológicos [8]. THC e CBD desenvolvem o seu efeito no chamado sistema endocannabinoide. Este é um sistema regulador endógeno que desempenha um papel importante no sistema nervoso central e no sistema imunitário. Os efeitos farmacológicos do THC e da CDB surgem sobretudo através da ligação aos receptores CB1 e CB2 [9]. Descobertas mais recentes mostram também outros princípios activos, por exemplo, as propriedades anti-inflamatórias da CDB, que se baseiam na activação ou inibição de diferentes citocinas (interleucina 10 e interleucina 17) [10]. Desde a descoberta dos receptores canabinóides CB1 (1990) e CB2 (1993), o interesse em medicamentos contendo canabinóides aumentou muito. Para além dos receptores CB1 e CB2, existem também receptores PPAR-gama (receptor activado pelo proliferador peroxisómico) e receptores vanilóides [11,12].

THC (∆-9-tetrahydrocannabinol): O THC é um agonista receptor parcial de CB1/CB2 que tem propriedades intoxicantes, antiespasmódicas, anti-eméticas, analgésicas e estimuladoras do apetite [11]. Os extractos de THC produzidos sinteticamente ou semi-sinteticamente a partir de plantas de cânhamo são utilizados principalmente para o tratamento da dor tumoral e controlo dos sintomas em medicina paliativa, náuseas associadas à quimioterapia e subpeso em doentes com tumores e SIDA, espasticidade dolorosa em esclerose múltipla e dor neuropática crónica.

CBD (canabidiol): A CBD é um agonista/antagonista/modulador receptor CB1/CB2 [11]. Ao contrário do THC, a CDB não tem efeitos intoxicantes ou viciantes, mas tem principalmente efeitos anti-inflamatórios, anti-epilépticos, anti-psicóticos e analgésicos. As áreas de utilização incluem a primeira infância e formas refratárias de epilepsia, certos problemas de saúde mental e algumas outras indicações.

Os efeitos secundários relacionados com drogas são dependentes da dose

Os efeitos psicotrópicos em adultos ocorrem em média de 10 a 20 mg de THC (dose oral única) [12]. A dose terapêutica eficaz é menor para a maioria dos pacientes [13]. As reacções adversas aos medicamentos mais comuns são: Fadiga, sonolência, diminuição das capacidades cognitivas, perturbações de coordenação (hipotensão ortostática, tonturas), boca seca, taquicardia, olhos avermelhados [9,14]. Em doses terapêuticas de preparações de cannabis, a dependência física ou psicológica e o desenvolvimento da tolerância são considerados negligenciáveis pelos especialistas [13]. Quaisquer sintomas de retirada – por exemplo, no caso de uma dose mais elevada – devem desaparecer completamente dentro de poucos dias [15]. A interacção com outras substâncias diz principalmente respeito às benzodiazepinas e ao álcool (aumento dos efeitos sedativos), bem como às drogas que afectam o sistema cardiovascular (por exemplo, beta-bloqueadores, diuréticos, antidepressivos tricíclicos) [13].

Literatura:

1. ^Sativex®: Compêndio Suíço de Drogas, https://compendium.ch
2. Therapeutic Products Act (HMG): www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20002716/index.html
3. Oberhofer E: Prescrição de canábis – mas correctamente! Springer 2019, CME 16, 40. doi:10.1007/s11298-019-7351-z, https://link.springer.com/article/
4. Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH): Alteração à lei sobre os medicamentos de canábis, www.bag.admin.ch/bag/de/home/medizin-und-forschung/heilmittel/med-anwend-cannabis/gesetzesaenderung-cannabisarzneimittel.html
5. ^Marinol®: PharmaWiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=marinol
6. Nabilone: PharmaWiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=dronabinol
7. pharmaSuisse: Associação dos Farmacêuticos Suíços: www.pharmasuisse.org/data/docs/de/32789/191015-Auswertungsformular-Stellungnahme-phS-Cannabisarzneimittel.pdf?v=1.0
8. Brenneisen R: Canábis no campo da tensão entre a experiência e a investigação. Prof. Dr. Rudolf Brenneisen, www.stcm.ch/files/mediaplanet_2019-03.pdf
9. Grotenhermen F: Cânhamo como remédio. Um guia prático. Nachtschatten Verlag AG (Solothurn) 2015: 40 – 52.
10. Kozela E, et al: Os canabinóides diminuem o fenótipo auto-imune inflamatório th17. J Neuroimmune Pharmacol 2013; 8: 1265-1276.
11. Fankhauser M: Cannabis como medicamento. Manfred Fankhauser, Langnau SRO AG, Clínica da Dor, Langenthal, 24.01.2019
12. Grupo de Trabalho Canábis como Medicina. Revista ACM 2015. Rüthen 2015: 9.
13. Fankhauser M: Cannabis como medicamento. Comparação do uso terapêutico na Alemanha e na Suíça. Deutsche Apothekerzeitung 2015, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2015/daz-30-2015/cannabis-als-arznei
14. Kleiber D, Kovar KA: Effects of cannabis use, uma opinião de peritos sobre as consequências farmacológicas e psicossociais. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Stuttgart) 1998: 87.
15. Grotenhermen F, Reckendrees B: O tratamento com cannabis e THC. Solothurn 2014: 50.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(4): 34-35
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(4): 26-27