A síndrome de Parkinson é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns. Sintomas como limitações no controlo do movimento baseiam-se numa perda de células nervosas nas áreas afectadas do cérebro. A terapia eficaz de Parkinson é complexa e deve ser adaptada às circunstâncias individuais do paciente.
A doença de Parkinson é uma desordem progressiva do movimento neurodegenerativo causada principalmente pela perda de neurónios dopaminérgicos na substantia nigra pars compacta. As principais manifestações clínicas são akinesia, rigidez muscular e tremor em repouso. Além disso, há frequentemente perturbações na postura e nos reflexos posturais. No curso posterior, os sintomas cognitivos e psiquiátricos podem ser acrescentados (Tab. 1). Os neurónios SNpc predominantemente afectados no projecto da síndrome de Parkinson (PS) para o striatum. Como resultado da sua degeneração, desenvolve-se aí uma deficiência em dopamina. Clinicamente, a PS torna-se manifesta quando cerca de 50% dos neurónios dopaminérgicos da substantia nigra pereceram, ou o conteúdo de dopamina striatal é reduzido em 70-80%. Cerca de 10 milhões de pessoas em todo o mundo são afectadas por esta doença. Na Suíça, existem mais de 15.000 – e a tendência é para aumentar. Afecta principalmente pessoas com mais de 65 anos de idade, com incidência e prevalência crescentes na idade avançada. Após a demência de Alzheimer, a PS é a segunda doença neurodegenerativa mais comum.
Basicamente, a doença pode ser dividida em quatro grupos (Tab. 2) . No caso do PS idiopático mais comum, as causas exactas continuam a ser pouco claras. Assume-se uma combinação de influências genéticas, ambientais, de estilo de vida e epigenéticas. Em casos raros, a doença pode ser rastreada até um defeito genético específico. Até agora, foram identificados três genes causais de Parkinson para a PS monogénica (Tab. 3). As alterações mais frequentes ocorrem em LRRK2. Estes pacientes são clinicamente indistinguíveis do PS idiopático. Se os sintomas ocorrerem em doentes antes dos 40 anos de idade, no entanto, devem primeiro ser testados quanto a alterações patológicas no Parkin ou no gene PINK1.
Curso individual
A forma como a doença se manifesta e a progressão varia muito de indivíduo para indivíduo. Como regra, o PS começa insidiosamente com sintomas que nem sempre são claramente diferenciados. Os sintomas típicos precoces são tremores numa mão, bem como o aumento das cólicas, desconforto ao andar, apatia ou mesmo distúrbios do sono. Com o aumento da perda de células, as queixas intensificam-se. Os passos tornam-se mais pequenos, as tarefas motoras finas tornam-se cada vez mais difíceis e a fala torna-se mais difusa. A observação das alterações dos sintomas durante um período de tempo é essencial para o diagnóstico, uma vez que é feita principalmente em PS idiopática. Para isso, a bradicinesia e pelo menos um sintoma adicional (tremor, rigor ou instabilidade postural) devem ser detectáveis. O PS atípico também é diagnosticado com base em critérios clínicos. Sintomas de aviso, tais como a não resposta a altas doses de L-dopa, sinais cerebelares, antecolis pronunciados ou disfagia marcada, são particularmente importantes para isto. No entanto, a taxa de erro é muito elevada a 30%. Até agora, um diagnóstico definitivo só pode ser feito de forma patológica através de uma biopsia do tecido cerebral. Contudo, para poder iniciar uma terapia adequada, seria importante diferenciar entre as diferentes formas nas fases iniciais da doença.
Gestão eficaz da terapia
A terapia de uma PS deve ser oportuna, apropriada à idade e eficiente. Dependendo da idade, duração da doença e situação social, as perturbações motoras e/ou autonómicas, bem como os sintomas comportamentais, devem ser tratados. Além disso, a independência e, portanto, a qualidade de vida devem ser mantidas e a necessidade de cuidados deve ser evitada. Doenças secundárias concomitantes, complicações motoras e não motoras e efeitos secundários dopaminérgicos devem ser evitados. Até à data, a doença não pode ser curada. No entanto, os sintomas são facilmente tratáveis – especialmente nas fases iniciais.
O pilar principal é a intervenção farmacológica. Existem vários medicamentos diferentes disponíveis para este fim, que podem ser adaptados individualmente à situação do paciente. O Levodopa (L-dopa) é considerado o padrão de ouro. É absorvido pelo corpo nas células nervosas onde é convertido em dopamina. Especialmente no início da doença, os sintomas podem melhorar significativamente. No entanto, durante o curso, podem ocorrer flutuações de desgaste e de liga-desaparelhamento. Em combinação com carbidopa, pode então ser administrado directamente no intestino delgado através de uma bomba. Isto mantém a concentração da substância activa no sangue constante. A discinesia pode ocorrer como um efeito secundário, cuja frequência e severidade podem aumentar com a continuação do tratamento. Para pacientes com menos de 70 anos de idade, os agonistas da dopamina são, portanto, populares. Também podem compensar a falta de dopamina no cérebro e assim reduzir as queixas típicas. Como comprimido de libertação prolongada, libertam a substância activa uniformemente ao longo do dia. Especialmente no início do tratamento, podem ocorrer efeitos secundários como dores abdominais, náuseas ou sonolência.
Os inibidores MAO-B ou COMT são quase sempre administrados em combinação com L-dopa, uma vez que prolongam o seu efeito. Estes inibidores bloqueiam as enzimas monoaminooxidase-B (MAO-B) ou catecol-O-metil transferase e asseguram que a dopamina é decomposta mais lentamente no cérebro. Uma vez que os inibidores COMT podem causar danos hepáticos, é indicada uma monitorização regular. A morte da célula também desequilibra a substância mensageira glutamato. Os antagonistas da NMDA inibem a acção do excesso de glutamato para que os movimentos excessivos, tais como o tremor, possam ser reduzidos. Durante o tratamento, podem ocorrer perturbações do sono, edema nas pernas, inquietação interior ou confusão, entre outras coisas. Os anticolinérgicos também influenciam as substâncias mensageiras a jusante da dopamina. A acetilcolina contribui adicionalmente para a deficiência de dopamina através do seu excesso. Isto amortece os tremores, reduz a rigidez muscular e acalma o sistema nervoso autonómico. No entanto, pode ocorrer boca seca, azia, sonolência, delírio e reacções alérgicas.
Medidas cirúrgicas e terapias concomitantes
A estimulação cerebral profunda tem mostrado bons resultados em alguns casos graves – especialmente quando o foco está num tremor que só pode ser inadequadamente influenciado pela farmacoterapia. Quando a função de uma área específica, no fundo do cérebro, é inibida, o resultado é uma melhoria de um ou mais sintomas. Por exemplo, a inactivação de parte do tálamo é muito eficaz contra o tremor; a eliminação do núcleo pallidus internus demonstrou controlar a discinesia; e a intervenção no núcleo subthalamicus promete mesmo melhorar todos os sintomas motores de Parkinson. Ao implantar um gerador de impulsos no cérebro, é possível a estimulação permanente da região cerebral doente. No entanto, este método só é adequado para uma pequena percentagem de todas as pessoas com Parkinson, razão pela qual a selecção de candidatos desempenha um papel central. A tensão utilizada pode também causar perturbações da fala e da visão, formigamento ou dormência, e problemas de equilíbrio.
As terapias de acompanhamento devem visar principalmente o fortalecimento dos músculos, bem como do sistema músculo-esquelético. A fisioterapia pode ajudar a reforçar e manter a mobilidade, a coordenação e o equilíbrio. Isto envolve exercícios de respiração e alongamento, treino de força, equilíbrio e treino de passadeira, e até mesmo o uso de auxiliares de caminhada. A terapia ocupacional, a terapia da fala e o aconselhamento psicológico também podem ajudar a manter a independência durante o máximo de tempo possível. Na terapia da fala, por exemplo, todos os problemas de comunicação, tais como voz suave, fala arrastada, mas também expressões faciais reduzidas e salivação podem ser positivamente influenciados.
Leitura adicional:
- Borsche M, Klein CH: doença de Parkinson. genética médica 2018; 30: 267-273.
- www.swissneuro.ch/parkinsonkrankheit (último acesso 16.01.2020)
- www.parkinson.ch/index.php?id=181 (último acesso 16.01.2020)
- Directriz S3 Síndrome de Parkinson Idiopática www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-010.html (última vez que foi acedido em 16.01.2020)
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(1): 24-26
