Daltónico ao uso de antibióticos

Os antibióticos são utilizados regularmente no tratamento de doentes com DPOC com exacerbações agudas (AECOPD) – demasiado regularmente, se olharmos para as directrizes. Estes recomendam a sua utilização apenas sob determinadas condições. Um perito da DGP explicou quando é este o caso e o que mais precisa de ser considerado.

Em doentes com DPOC estável, bactérias potencialmente patogénicas podem ser detectadas no escarro em até 25% dos casos, o que é normalmente considerado colonização. Numa exacerbação aguda, podemos detectar patogénicos potencialmente patogénicos em até 50% dos casos, se a expectoração for apresentada, mas a relevância clínica é questionável, precisamente porque uma parte relevante representa uma colonização crónica e não está de todo associada à EA. “O resultado final é que assumimos que a AECOPD está realmente associada a uma génese bacteriana ou viral em apenas 25% dos casos”, explicou o Dr. Holger Flick, Divisão Clínica de Pneumologia, Departamento de Medicina Interna da Universidade, Universidade Médica de Graz (A), a título de introdução.

Sobre a eficácia das terapias antibióticas em doentes ambulatórios com exacerbações da DPOC, há 4-5 estudos relevantes que, segundo o pneumologista, produziram uma descoberta importante: “Com os antibióticos temos um pouco menos de fracasso do tratamento, mas a diferença é limitada”. Para a amoxicilina/ácido clavulânico isto é 22-26% vs. placebo 40%, moxifloxacina foi 21% vs. placebo. Estudos holandeses também mostraram um pouco menos falhas de tratamento após 10-21 dias (doxiciclina 20-21% vs. doxiciclina). placebo 31%, num estudo não houve qualquer diferença entre o grupo antibiótico e o grupo placebo após 30 dias. No entanto, globalmente, não foi observado qualquer benefício no que diz respeito à mortalidade.

Mais convincente na clínica

No sector hospitalizado, o panorama geral parece um pouco mais convincente: Aqui, uma clara redução da mortalidade pode mesmo ser observada no que diz respeito à terapia antibiótica. Neste contexto, o Dr Flick referiu-se a dados de duas meta-análises que mostraram uma redução no uso de antibióticos em pacientes hospitalizados com AECOPD com um RR de 0,22 (95% CI 0,08-0,62) e uma redução no fracasso do tratamento com um RR de 0,77 (95% CI 0,65-0,91). Houve também um efeito na utilização de antibióticos em doentes de UCI com AECOPD (redução na mortalidade: OR 0,21; 95% CI 0,06-0,72; redução no fracasso do tratamento: RR 0,19; 95% CI 0,08-0,45).

As questões que acabam por surgir a partir de todos estes dados são: Existem certos pacientes que beneficiariam particularmente dos antibióticos no âmbito do consultório? Ou – apesar das provas mais fortes – há pacientes hospitalizados que podem ser tratados com segurança e com sucesso sem terapia antibiótica?

Existe uma auditoria europeia sobre este tema a partir de 2015. A média de prescrições de antibióticos para exacerbações de COPD no hospital é assim de 86%, enquanto a média de prescrições de antibióticos guiadas por orientações na Europa é de apenas 61%. O tratamento nos países individuais varia muito em alguns casos: na Europa Central, em média, são utilizados menos antibióticos e o tratamento tende a seguir as directrizes, enquanto que em países como a Espanha ou o Reino Unido, as pessoas obviamente não aderem tanto às directrizes.

Na sua essência, cumprir as directrizes significa aplicar os critérios GOLD, que por sua vez se baseiam nos critérios Anthonisen, baseados no estudo Winnipeg de 1987. O critério anthonis equivale essencialmente a um aumento de três sintomas: aumento da dispneia, aumento do volume da expectoração e aumento da purulência da expectoração ou nova purulência da expectoração. Dependendo da presença de um, dois ou todos os três destes critérios centrais, a AECOPD é classificada como tipo 1, 2 ou 3 (Tab. 1) .

A cor do escarro é um factor central

A purulência doputum é por todos os meios um factor delicado, porque a questão surge sempre: como é que se determina isto? Em estudos (incluindo o estudo Winnipeg), tudo foi determinado com a ajuda de uma escala de cores. “Isto é muito importante, porque se não o fizer com base na escala, terá um significado muito mais pobre”, advertiu o Dr. Flick. Porque se perguntar aos pacientes como definem a saliva em termos de cor, a informação só corresponde à escala de cor em 47% dos casos, por exemplo, no que diz respeito ao amarelo. Mesmo o médico estima-o correctamente apenas em 50% dos casos. A situação é ainda pior no caso da expectoração verde: aqui, a afirmação correcta por parte dos doentes é de 10%, entre os médicos, até apenas 9%. A escala de cor tem uma correlação relativamente boa com patogénios bacterianos comprovados na expectoração, com uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de apenas 52%. No entanto, se não se seguir a escala e apenas se pedir ao doente a sua avaliação subjectiva, a sensibilidade cai para 73% e a especificidade é de apenas 39%. “No final, é preciso dizer: se tratarmos pacientes com expectoração amarela ou verde – na maioria dos casos, provavelmente relatada pelos pacientes ou avaliada pelo médico sem comparar a escala de cores – então estamos basicamente a tratar metade deles inutilmente com um antibiótico, porque na realidade não existem agentes patogénicos”, é a conclusão menos que positiva do perito.

Recomendações actuais da DGP

Os anti-infecciosos são, evidentemente, apenas uma pequena parte da terapia de COPD. Os antibióticos só devem ser utilizados quando houver provas clínicas de uma infecção bacteriana. A Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória (DGP) recomenda aqui principalmente uma orientação sobre a purulência da expectoração. A actual directriz S2k de 2018 afirma que o critério de expectoração purulenta é o melhor preditor de espúta culturalmente/bacterialmente positiva. A indicação através da expectoração purulenta parece assim ser o preditor clínico mais fiável para a presença de agentes patogénicos bacterianos. Apenas em exacerbações muito graves é recomendado o uso de antibióticos, independentemente da purulência da saliva ou de outros biomarcadores (Fig. 1).

PCT e CRP também estão a ser discutidos, mas as pessoas são bastante cautelosas a este respeito. Num estudo, os valores de corte predefinidos para PCT foram capazes de reduzir a taxa de terapias antibióticas sem desvantagens, mas os dados não mostraram qualquer correlação com os critérios anthonisen, pelo que continua a não ser claro o que a PCT realmente indicou, disse o Dr. Flick. Existem dados contraditórios em relação ao PRC: Alguns estudos constataram que um valor entre 19 e 40 mg/l era preditivo de agentes patogénicos bacterianos, mas em outros estudos não foi possível definir um valor de corte.

O antibiótico de escolha é amoxicilina/ácido flavulânico (ou amoxicilina mono), com macrólidos ou doxiciclina a serem considerados como alternativas para exacerbações moderadas. Em exacerbações graves ou muito graves, as quinolonas (moxi-/levofloxacina) podem ser dadas como uma alternativa. No entanto, o Dr. Flick referiu-se aos avisos da EMA, entre outros, que as quinolonas só devem ser utilizadas em excepções justificadas. No caso de macrolídeos e amoxicilina (sem BLI), é importante ter em conta as deficiências conhecidas na eficácia contra a H. influenzae ou Moraxella. A terapia dura 5-7 dias.

Mensagens Take-Home

• Nas doenças multifactoriais, os antibióticos podem ser uma componente da terapia, mas têm apenas uma influência limitada no curso da AECOPD.
• AECOPD (ICU) muito severa deve ser sempre tratada com antibióticos.
• Para pacientes ambulatórios e internados, vários factores devem ser considerados no processo de tomada de decisão:
  • Critérios clássicos (purulência de expectoração –> tabela de cores)
  • Parâmetros químicos de laboratório (CRP ou PCT –> útil, seguro e prático)
  • Factores clínicos na sinopse da situação actual e da história anterior

Fonte: Palestra “COPD – Antibiotic therapy, what is recommendable: guidelines and current developments including resistance situation” no contexto da sessão “Antibiotics in COPD: Who does it benefit, who does it harm? 61º Congresso da Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória e.V., 5.06.2021.

Congresso: DGP 2021 digital

Literatura:

1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al: Antibioticoterapia em exacerbações de doenças pulmonares crónicas. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
2. Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologia 2018; 72: 253-308.
3. Buess M, Schilter D, Schneider T, et al: Treatment of COPD exacerbation in Switzerland: Results and Recommendations of the European COPD Audit. Respiração 2017; 94 (4): 355-365; doi: 10.1159/000477911.

InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(3): 18-20.