Dapagliflozina: Redução do risco mesmo com um forte aumento da excreção de albumina

Cerca de metade de todos os diabéticos desenvolvem doenças renais crónicas. Os inibidores SGLT-2 demonstraram não só ter um efeito benéfico no metabolismo da glucose, mas também proteger o coração e os rins. O benefício nefroprotector do dapagliflozin foi demonstrado de forma impressionante no estudo DAPA-CKD. Uma análise secundária recentemente apresentada destes dados do ensaio mostrou que os efeitos protectores renais eram semelhantes em diabéticos de tipo 2 com graus variáveis de macroalbuminúria.

A insuficiência renal crónica (CKD) é uma insuficiência renal grave e progressiva associada à multimorbilidade e a um risco acrescido de eventos cardiovasculares como a insuficiência cardíaca e a morte prematura [1,2]. A diabetes é uma das causas mais comuns de CKD, juntamente com a hipertensão e a glomerulonefrite [3]. De acordo com dados internacionais, cerca de 30-50% dos casos de CKD são causados por diabetes [4–6]. O CKD é diagnosticado utilizando os três seguintes critérios (CGA): causa; taxa de filtração glomerular (GFR) G1-G5; albuminúria A1-A3. Uma doença renal é considerada crónica se a mudança na estrutura e função renal persistir por mais de três meses.

DAPA-CKD: Dapagliflozin reduz a progressão da insuficiência renal crónica

A dapagliflozina é o primeiro inibidor do SGLT-2 a mostrar um benefício significativo na insuficiência renal crónica tanto em pacientes com e sem diabetes tipo 2. As provas empíricas correspondentes foram fornecidas no estudo DAPA-CKD. No RCT multicêntrico “Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease”, mais de 4000 doentes adultos com insuficiência renal crónica foram randomizados para tratamento com dapagliflozin 10 mg ou placebo. O estudo incluiu pacientes CKD com e sem diabetes que tinham um eGFR na gama 25-75 ml/min/1,73 ^m2 e albuminúria. O critério para a albuminúria foi uma relação albumina-criação na urina (UACR) de 200-5000 mg/g. Dapagliflozin ou placebo era administrado uma vez por dia como um suplemento ao padrão de cuidados. O parâmetro composto primário foi a deterioração da função renal (diminuição do eGFR ≥50%), início da insuficiência renal em fase terminal e morte devido a causas cardiovasculares ou renais) [7]. Os desfechos secundários foram uma redução de ≥50% no eGFR, insuficiência renal em fase terminal e morte renal, bem como hospitalização por insuficiência cardíaca (HHF), morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas.

O principal resultado do estudo foi que a dapagliflozina reduziu o risco de insuficiência renal e de hospitalização em doentes com e sem diabetes tipo 2. Os resultados do estudo DAPA-CKD foram publicados no ano passado no New England Journal of Medicine [8]. Entretanto, foram efectuadas várias análises adicionais do conjunto de dados. O estado actual dos resultados foi apresentado no Congresso Anual da EASD 2021 pelo Prof. David C. Wheeler, MD, University College London (UK) [9].

A análise secundária mostra: efeitos consistentes através de um amplo espectro de macroalbuminúria

“Sabemos que a albuminúria é um marcador de risco para a progressão do CKD e para eventos cardiovasculares”, diz o Prof. Wheeler [9]. Considerando que a albuminúria mais grave em doentes com CKD está associada a um risco acrescido de insuficiência renal e hospitalização por insuficiência cardíaca, os dados do estudo DAPA-CKD foram categorizados com base na razão albumina urinária/cripanina (UACL) na linha de base e analisados para os parâmetros primários e secundários [10]. A principal conclusão desta análise secundária foi que a eficácia e segurança da dapagliflozina nos pontos terminais renal e cardiovascular provou ser consistente independentemente do subgrupo da UACR. Estes resultados indicam que a dapagliflozina é eficaz e segura num largo espectro de macroalbuminúria (Quadro 1).

Foram realizadas análises de regressão proporcional de perigos Cox para investigar os efeitos relativos e absolutos da dapagliflozina nos subgrupos da UACR. Na altura da aleatorização, 51,7%, 41,0% e 7,3% dos 4304 participantes no estudo tinham uma relação albumina-cripanina de ≤1000, >1000 a ≤3500 e >3500 mg/g, respectivamente. Análises separadas de pacientes com e sem diabetes mostraram que a redução relativa do risco com dapagliflozina em relação ao parâmetro primário era consistente em todos os subgrupos da UACR (Tabela 1) .

A proporção de sujeitos com eventos adversos que levaram à interrupção da intervenção do estudo, incluindo eventos adversos graves, provou ser semelhante entre grupos, independentemente da categoria da UACR.

Literatura:

1. Bikbov B, et al: Lancet 2020; 395(10225): 709-733.
2. Segall L, et al: Biomed Res Int 2014; 2014: 937398.
3. National Kidney Foundation. Doença renal: Causas, 2017; www.kidney.org, (último acesso 20.10.2021)
4. Webster AC, et al: Lancet 2017; 389: 1238-1523.
5. Liyanage T, et al: Lancet 2015; 385: 1975-1982.
6. IDF: Atlas da Diabetes, www.diabetesatlas.org (último acesso 20.10.2021)
7. Heerspink HJL, et al: Nephrology Dialysis Transplantation 2020; 35 (2): 274-282.
8. Heerspink HJL, et al: N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
9. Wheeler DC: DAPA-CKD: Actualizações a partir de uma Perspectiva Nefrológica. Prof. David C. Wheeler, MD, Reunião Virtual da EASD 29.09.2021
10. Heerspink HJL, et al: Eficácia e segurança da dapagliflozina nos resultados renais e cardiovasculares por albuminúria de base: uma análise secundária do ensaio DAPA-CKD. OP 09 Ensaios inibidores SGLT2, Resumo 51, Reunião Anual da EASD, Diabetologia 2021; 64.
11. Vallon V, Thomson SC:. Diabetologia 2017; 60: 215-225
12. NCT03036150, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03036150 (último acesso 20.10.2021)

PRÁTICA DO GP 2022; 17(2): 36-37