Na primeira Sessão Científica da Reunião Anual da Sociedade Suíça de Cardiologia, a 11 de Junho de 2014, o foco foi o TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Os cirurgiões cardíacos e cardiologistas apresentaram as suas opiniões sobre as vantagens e desvantagens do procedimento, e foram apresentados os últimos dados dos resultados suíços relativos a TAVI.
(ee) Prof. Dr. med. Jürg Grünenfelder, HerzKlinik Hirslanden, Zurique, informou sobre TAVI do ponto de vista do cirurgião. Cerca de 10% dos doentes com estenose aórtica são de alto risco ou mesmo inoperáveis. Em pacientes com uma pontuação de cirurgia torácica (STS) acima de 8 e um Eurocore acima de 20, TAVI é claramente melhor do que a cirurgia em termos de morbilidade e mortalidade. Mas e os doentes em risco intermédio?
De acordo com o registo alemão de válvulas aórticas, a sua mortalidade é mais elevada após TAVI do que após cirurgia. “Mas as pontuações de risco não dão boas respostas à questão do TAVI ou da cirurgia”, disse o orador. “As pontuações não têm em conta factores tais como fragilidade, demência, doença hepática, uma aorta de porcelana, etc. É por isso que precisamos de uma pontuação de risco TAVI”. Estão actualmente em curso dois estudos.
Em todos os estudos cirúrgicos até à data, o acesso tem sido por esternotomia mediana e não por minitoracotomia. Grünenfelder apelou a uma utilização mais frequente destes porque isto poderia também reduzir a morbilidade e mortalidade entre os doentes.
O Prof. Dr. med. Stephan Windecker, Hospital Universitário de Berna, apresentou em seguida o ponto de vista do cardiologista. Salientou que TAVI contribuiu para uma expansão de indicações em pacientes anteriormente não tratados e que TAVI resultou em enormes avanços técnicos. Os resultados de dois ensaios randomizados mostram agora que TAVI oferece taxas de sobrevivência pelo menos iguais e, no ensaio mais recente, até superiores às da substituição da válvula aórtica cirúrgica convencional. A vantagem de sobrevivência parece ser particularmente pronunciada nas mulheres. As reservas anteriormente expressas relativamente à taxa de apoplexia cerebral foram dissipadas em estudos recentes e devem-se a uma melhor técnica de implantação e a medicamentos antitrombóticos.
A longo prazo, até cinco anos, as próteses de válvula TAVI apresentam resultados estáveis comparáveis à cirurgia convencional. Além disso, a última geração de válvulas protéticas TAVI oferece avanços importantes devido à eliminação quase completa de fugas paravalvulares e regurgitação aórtica concomitante. O mais importante é o ganho acentuado em qualidade de vida que ocorre imediatamente após a intervenção.
Registos TAVI na Suíça e noutros locais
O registo suíço TAVI(www.swisstaviregistry.ch) foi apresentado pelo Prof. Peter Wenaweser, Hospital Universitário de Berna. O objectivo do registo é avaliar a segurança e eficácia do TAVI. Tem sido mantido desde Fevereiro de 2011, e desde então o número de TAVIs realizados tem aumentado mês a mês. Até agora, foram registados 700 pacientes com uma idade média de 81 anos e um eurocore médio de 20,2%. Em 80%, o procedimento foi realizado com uma abordagem femoral. A estadia no hospital durou uma média de 11 dias, o que ainda é demasiado tempo, de acordo com o orador. A taxa de mortalidade em 30 dias é de 4,8%, e 12% para procedimentos de emergência. Os procedimentos com acesso transapical também têm uma mortalidade mais elevada. Não existem diferenças nos resultados entre os diferentes implantes TAVI.
Stefan Toggweiler, MD, Cantonal Hospital Lucerne, forneceu informações sobre os números dos registos internacionais TAVI. O primeiro grande registo foi mantido no Canadá, onde a mortalidade anual a partir do segundo ano após a cirurgia foi de cerca de 10%. Uma mortalidade anual mais baixa de 7-10% foi demonstrada pelos registos da Grã-Bretanha e Itália. O orador atribuiu as diferentes taxas de mortalidade, entre outras coisas, aos diferentes riscos e comorbilidades dos pacientes tratados. Por exemplo, quanto maior for o Eurocore dos pacientes tratados, pior será a sobrevivência a longo prazo.
As doenças coronárias existentes (CHD), uma aorta gravemente calcificada (aorta de porcelana) ou um implante de marcapasso, por outro lado, não influenciam a sobrevivência após TAVI – pelo menos não a médio prazo. A durabilidade das válvulas implantadas é boa durante um período de até cinco anos; no entanto, os resultados a longo prazo devem ainda ser aguardados aqui.
Desenvolvimentos futuros em TAVI
Já hoje, o TAVI é cada vez mais realizado em doentes de baixo risco, e este fenómeno irá aumentar no futuro, disse o PD Fabian Nietlispach, MD, Centro Universitário do Coração, Hospital Universitário de Zurique. Estão actualmente em curso dois estudos a este respeito: PARTNER 2 e SURTAVI. Para satisfazer os novos requisitos, os novos dispositivos devem preencher numerosas condições: longa duração, possibilidade de implante transfemoral sob anestesia local, devem poder ser armazenados “na prateleira” e não causar obstrução das coroas coronárias. Para dispositivos auto-expansíveis, as condições “3 R” também se aplicam: recapturáveis, recuperáveis, reposicionáveis. A maioria dos novos dispositivos preenchem estas condições.
Valve-in-valve TAVI (ViV) foi explicado por Stéphane Noble, MD, Hospital Universitário de Genebra. Isto é um TAVI numa válvula protética existente. Tais procedimentos estão a tornar-se mais comuns à medida que há mais pacientes que sobrevivem à substituição de válvulas a longo prazo e cujas biopróteses se degeneram com o tempo. As análises dos dados do registo global do ViV (com cerca de 550 procedimentos registados) mostram que, em média, estes pacientes têm um gradiente de pressão mais elevado e um risco acrescido de mal posicionamento ou obstrução coronária. A mortalidade em 30 dias é de 7,8% em média. Naturalmente, é importante conhecer as dimensões exactas da aba original (diâmetro interior). O orador avaliou o ViV-TAVI como uma alternativa atraente à cirurgia, no entanto, ainda não houve estudos comparativos sobre a repetição da cirurgia.
Acessos e encerramentos
Que acesso deve ser escolhido para um TAVI e como é que o acesso é fechado novamente? O PD Dr. Christoph Huber, Hospital Universitário de Berna, e o PD Dr. Giovanni Pedrazzini, Hospital Cantonal de Lugano, expressaram os seus pontos de vista sobre estas questões. O acesso transapical ainda requer uma toracotomia até agora. Vários sistemas estão a ser desenvolvidos para fechar o acesso como um botão de pressão ou um ecrã, para que a toracotomia possa ser reduzida em tamanho. O objectivo é um procedimento completamente percutâneo. Tal dispositivo ainda não existe, mas o seu desenvolvimento pode ser esperado nos próximos 2-3 anos.
As complicações hemorrágicas são relativamente comuns no acesso femoral, e são mais comuns nas mulheres, nos cateteres de grande diâmetro (>19 F) e na doença vascular periférica. Como a hemorragia pode ser fatal, a anatomia vascular deve ser cuidadosamente clarificada antes de um procedimento transfemoral; é essencial um diâmetro de vaso de pelo menos 18 F. Durante o procedimento, é essencial perfurar exactamente no ponto certo, utilizar o cateter mais pequeno possível (16 ou mesmo 14 F) e saber gerir as complicações – e não hesitar em chamar o cirurgião se necessário.
Conclusão
No final do simpósio, o Prof. Dr. med. Thomas Walther, Bad Nauheim, Alemanha, tirou a conclusão. Actualmente, a taxa de mortalidade para TAVI é de 3%, e 1% nos centros especializados. Ainda não é possível dizer se TAVI será também utilizado noutros grupos de pacientes no futuro. A decisão para um determinado procedimento deve basear-se no paciente individual, nos seus sintomas, actividades, esperança de vida, etc. “TAVI é actualmente o mercado medtech em mais rápido crescimento”, salientou o Prof. Walther. “Os interesses da indústria nem sempre coincidem com os interesses dos pacientes. Mas não pode deixar que isso o coloque sob pressão, tem de olhar para cada paciente individualmente, fazer uma avaliação detalhada e manter um olho nos resultados do estudo”.
Fonte: Reunião anual da Sociedade Suíça de Cardiologia e da Sociedade Suíça de Cirurgia Cardíaca e Torácica, Sessão Científica em 11 de Junho de 2014, Interlaken
CARDIOVASC 2014, 13(4): 29-30
