As actividades desportivas podem levar a mudanças estruturais e eléctricas no coração, dependendo do volume e intensidade. Uma visão abrangente das peculiaridades resultantes em atletas de alto rendimento, incluindo conselhos sobre a possível aptidão física para o desporto e a competição.
Não existe uma definição universal de desporto de competição. Do ponto de vista da cardiologia desportiva, entende-se que isto significa treino físico regular de mais de dez horas por semana, combinado com actividade competitiva em desportos individuais ou de equipa e frequentes picos de carga no limite pessoal dos atletas [1].
As actividades desportivas podem levar a mudanças estruturais e eléctricas no coração, dependendo do volume e intensidade. Especialmente para desportos com uma componente altamente dinâmica (por exemplo, jogging, ciclismo, esqui de fundo), é necessário um elevado débito cardíaco. O desporto competitivo pode levar a um aumento harmónico de todas as cavidades cardíacas e a uma hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo [2].
Embora o “coração do atleta” seja uma adaptação fisiológica ao stress atlético, isto pode promover a remodelação cardíaca, bradicardia e taquicardia. A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente, que geralmente ocorre após a carreira desportiva de topo (>35 anos), que foi documentada pela primeira vez em antigos orientistas finlandeses [3]. Além disso, foram encontrados mais bradicardia sinusal (<40/min), bloqueios AV (PQ >250 ms) e marcapassos implantados em antigos ciclistas profissionais da Tour de Suisse em comparação com os sujeitos de controlo de idade [4]. É controverso se o exercício intenso pode levar a um fenótipo semelhante à cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito (ARVC) e a arritmias ventriculares consecutivas através da carga de volume e pressão do ventrículo direito. No entanto, provavelmente requer uma certa predisposição (genótipo) [5].
Check-up médico preventivo e avaliação cardiológica
Na Suíça, de acordo com as recomendações europeias, são efectuados anualmente um exame físico, histórico pessoal e familiar e um ECG sobre os atletas do quadro [5]. O ECG deve ser avaliado de acordo com critérios especiais [6]. Mesmo em atletas assintomáticos, as arritmias ou um possível risco de arritmias podem ser detectados desta forma. Além disso, as palpitações são um dos sintomas mais comuns para os quais os atletas são encaminhados para um exame cardiológico. Para além de vertigens e redução de desempenho e, em casos raros, síncope, estas queixas podem indicar uma arritmia cardíaca subjacente.
Um objectivo importante da avaliação é excluir doenças estruturais, eléctricas ou coronárias, bem como uma declaração sobre a aptidão para o desporto e a competição. Hipertiroidismo, anemia ou deficiência de ferro devem ser excluídos por testes laboratoriais. É necessário um diagnóstico para a correlação sintoma-ritmo. Isto pode ser feito num teste de desempenho e/ou através de um acompanhamento a longo prazo do ritmo cardíaco. Deve-se notar que as arritmias cardíacas dependentes do exercício podem não ser desencadeadas num teste de desempenho convencional com um protocolo de rampa ou de passos, mas requerem um protocolo adaptado à situação de exercício específico do desporto (fig. 1). A exclusão de doenças cardíacas estruturais é feita pela primeira vez com ecocardiografia transtorácica. A ressonância magnética (RM) pode ser útil para questões específicas (miocardite, ARVC). Se houver uma probabilidade de pré-teste correspondente, pode ser realizado um TC cardiovascular para excluir doenças cardíacas coronárias. Muito raramente, são necessários diagnósticos invasivos. Um exame electrofisiológico é geralmente realizado em combinação com a ablação se uma arritmia cardíaca já tiver sido documentada [7].
Bradiarritmias
Bradicardia sinusal ( </min), ritmo de substituição juncional, AV bloco I° (PQ 400 ms) e AV bloco II° tipo Wenckebach em repouso são resultados normais em atletas de alto rendimento. Para além de um vagotone alto, isto também é causado pela remodelação do sistema de formação e condução de estímulos. Não necessitam de mais esclarecimentos em atletas assintomáticos [6].
Se estiverem presentes sintomas, deve ser realizado um teste de desempenho para documentar a adaptação fisiológica do ritmo cardíaco. Blocos sinuatriais (SA) com pausas >3 segundos ou bradicardia sinusal <30/min devem ser investigados mais aprofundadamente, especialmente em atletas sintomáticos. O bloco AV II° tipo Mobitz e o bloco AV III° indicam uma perturbação de condução infrahisária e necessitam de mais esclarecimentos. A indicação de um pacemaker é feita de acordo com as directrizes gerais [7]. Mesmo com um pacemaker, os desportos competitivos podem muitas vezes ser continuados. Existem limitações no caso de doenças cardíacas estruturais subjacentes. Deve ser dada atenção a um risco potencialmente ligeiramente mais elevado de disfunção dos eléctrodos nos desportos de alto risco correspondentes (desportos de contacto). Os atletas sem ritmo próprio devem ser aconselhados contra os desportos de competição nestas disciplinas.
Arritmias supraventriculares
Arritmia sinusal e ritmos atriais ectópicos são achados normais em atletas de alto rendimento e normalmente não requerem investigação adicional [6]. No caso de frequentes extra-sístoles supraventriculares, a disfunção da tiróide deve ser excluída [7].
A taquicardia de reentrada AV nodal, a taquicardia de reentrada AV (síndrome WPW) e a taquicardia atrial não ocorrem mais frequentemente nos atletas do que na população normal. No entanto, a actividade física pode ser o desencadeador de um episódio de taquicardia e o rápido ritmo cardíaco com perda de sincronização AV pode levar a vertigens e a uma redução do desempenho. A terapia com medicamentos não é muitas vezes indicada. Após a explicação dos benefícios e riscos, a ablação é o tratamento de escolha [7].
Ao descansar o ECG, não se deve perder a pré-excitação assintomática na via atrioventricular acessória. A pré-excitação e o desporto de resistência favorecem a fibrilação atrial. As altas frequências atriais podem então conduzir a ritmos ventriculares rápidos através da via acessória, que muitas vezes não é moduladora de frequências, que podem degenerar em fibrilação ventricular (Fig. 2) . Nestes casos, a via acessória deve ser abortada em qualquer caso. No caso de descobertas acidentais, sem documentação de taquicardia, a ablação é realizada após estratificação de risco apropriada (documentação de uma via de condução rápida no exame electrofisiológico ou no teste de exercício, indicação generosa em desportos competitivos) [7].
A fibrilação atrial e a agitação atrial ocorrem mais frequentemente em atletas de alto rendimento do que na população normal. Existe uma associação com volume e intensidade de formação [8]. Mesmo que uma redução no volume de treino fosse a terapia de escolha, esta não é preferida por muitos atletas. A terapia medicamentosa e interventiva, bem como a estratégia de anticoagulação, segue as orientações gerais. Porque drogas como Cordarone® levam à fotossensibilização, não são bem toleradas em desportos ao ar livre. Na fibrilação atrial, o isolamento das veias pulmonares pode, portanto, ser a terapia de primeira escolha. A ablação do istmo deve ser preferida à terapia medicamentosa para o flutter atrial típico [7].
Os desportos competitivos podem normalmente ser continuados após tratamento bem sucedido (ablação, controlo de frequência na fibrilação atrial) e exclusão de doenças cardíacas estruturais em todas as arritmias supraventriculares.
Arritmias ventriculares
As extra-sístoles ventriculares (VES) são um achado incidental comum nos atletas. Se ocorrerem com pouca frequência (≤1 VES por faixa de ritmo lateral a 25mm/s), não necessitam de mais avaliações [6]. Desaparecem frequentemente no teste de stress. Se houver dois ou mais VES por faixa de ritmo lateral ou se o VES aumentar durante o exercício, deve ser realizado um ECG de 24 horas. Num estudo, atletas com mais de 2000 VES em 24 horas ou taquicardia ventricular não sustentada (≥3 VES) tinham doenças cardíacas subjacentes em 30% dos casos [9]. As doenças cardíacas estruturais devem ser descartadas nestes atletas.
A taquicardia ventricular monomórfica persistente (VT) pode ser idiopática ou reflectir doença cardíaca estrutural (miocardite, ARVC). Em particular, os TVs rápidos e sintomáticos originários da via de saída do ventrículo direito devem ser ablacionados (Fig. 3).
Os VT polimórficos, o flutter ventricular e a fibrilação ventricular conduzem frequentemente a síncope, paragem cardíaca e, em casos raros, morte cardíaca súbita. Podem ser a manifestação inicial de doença eléctrica (síndrome do QT longo, VT catecolaminérgico polimórfico), estrutural (cardiomiopatia hipertrófica [HCM], ARVC, miocardite) ou coronária em atletas de outra forma assintomáticos. Dados dos Estados Unidos e Itália sugerem que as cardiomiopatias (HCM, ARCV) são as doenças cardíacas subjacentes mais comuns. Em contraste, estudos da Suíça e de outras regiões do mundo mostram que as doenças coronárias e os casos inexplicáveis são mais comuns em mortes cardíacas súbitas em jovens atletas competitivos [10].
A terapia (betabloqueador e/ou cardioversor desfibrilador implantável [ICD]) e a possibilidade de continuar o desporto de competição deve ser discutida numa equipa multidisciplinar (electrofisiologia, genética médica, medicina desportiva) com o envolvimento do atleta. Uma indicação de CDI não significa automaticamente uma proibição de desportos competitivos. É mais importante considerar a condição subjacente que levou à indicação do CDI (por exemplo, proibição estrita da concorrência no ARVC). As directrizes europeias de 2005 [1] são significativamente mais restritivas do que as directrizes mais recentes dos Estados Unidos a partir de 2015 [7]. Especialmente em pacientes com síndrome do QT longo ou HCM que são bem controlados com medicação e livres de sintomas e arritmias, deve ser decidido caso a caso se o desporto competitivo e a competição podem ser continuados.
Mensagens Take-Home
- O desporto de alto desempenho leva a uma remodelação estrutural e eléctrica do coração. Existem critérios especiais para a avaliação do ECG de repouso.
- Para além da fibrilação atrial, as arritmias cardíacas não ocorrem com mais frequência em atletas de alto rendimento do que na população normal. Nas arritmias ventriculares associadas ao desporto e morte cardíaca súbita, existe geralmente uma doença cardíaca subjacente.
- Os atletas assintomáticos só precisam de mais esclarecimentos no caso de descobertas de ECG que não sejam atípicas para o desporto de elite. Atletas sintomáticos e/ou história familiar positiva de enfarte do miocárdio ou morte cardíaca súbita devem ter sempre uma avaliação cardíaca.
- A terapia das arritmias cardíacas é levada a cabo de acordo com as directrizes.
- A continuação do desporto de competição é geralmente possível no caso de arritmias supraventriculares, no caso de arritmias ventriculares e/ou a presença de um pacemaker ou CDI dependendo da doença cardíaca subjacente ou da decisão na equipa multidisciplinar com o envolvimento do atleta.
Literatura:
- Pelliccia A, et al.: Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26(14): 1422-1445.
- Maron BJ, et al: O coração dos atletas treinados: a remodelação cardíaca e os riscos do desporto, incluindo a morte súbita. Circulação 2006; 114(15): 1633-1644.
- Karjalainen J, et al. Fibrilação atrial solitária em homens de meia idade em exercício vigoroso: estudo de caso-controlo. BMJ 1998; 316(7147): 1784-1785.
- Baldesberger S, et al: Doença do nó sinusal e arritmias no seguimento a longo prazo de antigos ciclistas profissionais. Eur Heart J 2008; 29(1): 71-78.
- Mont L, et al. Avaliação cardiovascular pré-participação para os participantes atléticos para prevenir a morte súbita: Posição do EHRA e do EACPR, ramos do ESC. Endossado pela APHRS, HRS, e SOLAECE. Europace 2017; 19(1): 139-163.
- Sharma S, et al: Recomendações internacionais para a interpretação electrocardiográfica em atletas. Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehw631. [Epub ahead of print]
- Zipes DP, et al: Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 9: Arritmias e Defeitos de Condução: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66(21): 2412-2423.
- Andersen K, et al: Risco de arritmias em 52 755 esquiadores de fundo de longa distância: um estudo de coorte. Eur Heart J 2013; 34(47): 3624-3631.
- Biffi A, et al: Significância clínica a longo prazo de taquiarritmias ventriculares frequentes e complexas em atletas treinados. J Am Coll Cardiol 2002; 40(3): 446-452.
- Asatryan B, et al.: Mortes cardíacas súbitas relacionadas com o desporto na população jovem da Suíça. PLoS One 2017; 12(3): e0174434.
CARDIOVASC 2018; 17(3): 8-11
