Um sistema imunitário funcional é vital. Nas imunodeficiências congénitas e adquiridas, parte do sistema imunitário não funciona ou está completamente ausente. As imunodeficiências congénitas são raras. Cerca de uma em cada 1000 pessoas na Suíça é afectada por uma forma mais suave de imunodeficiência congénita e cerca de uma em 10 000 por uma forma severa. Em princípio, podem ocorrer três problemas principais com as imunodeficiências congénitas: Defesa deficiente contra infecções, desregulação imunitária (por exemplo, doenças auto-imunes e síndromes auto-inflamatórias) e aumento do risco de malignidade.
Uma vez que as imunodeficiências congénitas são raras e podem apresentar-se de formas muito diferentes, muitas vezes só são reconhecidas numa fase tardia. Nas crianças, o diagnóstico é ainda mais difícil porque são fisiologicamente mais susceptíveis de contrair infecções devido ao seu sistema imunitário imaturo. Uma história médica detalhada, um exame físico e a subsequente realização de diagnósticos laboratoriais específicos são indispensáveis para a realização de um diagnóstico. Se houver suspeita de uma defesa deficiente contra infecções, os seguintes sinais de aviso devem fazê-lo sentar-se e levar o assunto a uma consulta especializada para esclarecimento:
- Oito ou mais infecções do ouvido médio purulentas no prazo de um ano
- Duas ou mais infecções graves dos seios nasais no prazo de um ano
- Duas ou mais pneumonias no prazo de um ano
- Abcessos profundos repetidos (colecções de pus) da pele e/ou outros órgãos.
- Duas ou mais infecções dos órgãos internos (por exemplo, meningite, envenenamento do sangue).
- Infecções repetidas ou extensas por germes normalmente inofensivos (por exemplo, micobactérias atípicas).
- Infecção fúngica das mucosas da boca ou de outras áreas da pele para além do primeiro ano de vida
- Tomar antibióticos durante dois meses sem melhoria significativa
- Falha em prosperar
- Imunodeficiências congénitas em outros membros da família
- Doenças infecciosas causadas por agentes patogénicos atenuados em vacinas vivas (sarampo, varicela, poliomielite, tuberculose, rotavírus)
- Vermelhidão crónica inexplicável da pele por todo o corpo em bebés, especialmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés (doença do enxerto-versus-hospedeiro).
As imunodeficiências congénitas podem ser divididas em oito grandes grupos (ver os capítulos seguintes). Estas, por sua vez, estão finalmente divididas nas doenças imunodeficientes individuais, que totalizam mais de 200.
Principais grupos de imunodeficiências congénitas
Sindromes de deficiência de anticorpos: As síndromes de deficiência de anticorpos, as chamadas “Predominantly Antibody Deficiencies”, representam o maior grupo de imunodeficiências congénitas tanto a nível mundial como na Suíça. A maioria destes pacientes sofre de CVID (“imunodeficiência variável comum”), que ocorre principalmente em idade escolar precoce ou na idade adulta jovem e se caracteriza por infecções bacterianas frequentes das vias respiratórias ou do tracto gastrointestinal, bem como por um risco acrescido de auto-imunidade e de doenças malignas. É um quadro clínico muito heterogéneo que se baseia provavelmente em muitas mutações genéticas diferentes.
Outras síndromes de deficiência de anticorpos, contudo, já aparecem na primeira infância através de infecções bacterianas graves frequentes ou únicas. Reconhecê-los numa fase inicial é um desafio particular para os médicos de clínica geral e pediatras. Em caso de suspeita, deve ser contactado um centro de imunologia local. Um diagnóstico básico simples com contagem diferencial de sangue e determinação de imunoglobulinas IgG, -A, -M bem como anticorpos vacinais contra o tétano, Haemophilus influenzae e pneumocococos pode ser efectuado de antemão.
No caso de valores laboratoriais patológicos e infecções recorrentes, a substituição da imunoglobulina é indicada terapeuticamente. Isto pode ser feito uma vez por mês por via intravenosa numa clínica ou consultório ou uma vez por semana por via subcutânea como terapia doméstica e é geralmente necessário para a vida.
Defeitos fagocitários: Os defeitos fagocitários, “Defeitos congénitos do número de fagócitos, função, ou ambos” incluem defeitos neutrófilos numéricos, tais como neutropenia congénita grave e defeitos neutrófilos funcionais, tais como doença séptica granulomatosa (CGD). Estes defeitos são também caracterizados por infecções bacterianas frequentes, mas também por distúrbios de cura de feridas, abcessos e infecções fúngicas invasivas. A CGD pode também apresentar-se com diarreia crónica recorrente, sendo por isso frequentemente mal interpretada como doença inflamatória intestinal crónica, da qual também é histologicamente indistinguível.
Em caso de suspeita, devem ser efectuados testes de função granulocitária, para além de um hemograma diferencial. Isto é possível nos centros de imunologia da maioria dos hospitais universitários após consulta.
Em neutropenia congénita grave, a terapia de substituição com factor de estimulação de colónias de granulócitos (G-CSF) deve ser considerada para alcançar contagens adequadas de neutrófilos e prevenir infecções bacterianas graves e doenças fúngicas invasivas.
Na CGD, a profilaxia antibiótica e antifúngica deve ser iniciada cedo. Aqui, a única terapia curativa é o transplante de células estaminais hematopoiéticas (HSCT). Se não for possível encontrar um doador adequado, a terapia genética também é possível sob certas condições em centros individuais (apenas em Zurique em toda a Suíça).
Defeitos das células T: Os defeitos das células T pertencem a outro grupo principal, que é principalmente diagnosticado na infância e na primeira infância. Estas são chamadas “imunodeficiências combinadas” porque a falta de ajuda das células T conduz inevitavelmente também a um defeito na função das células B. Geralmente apresentam precocemente infecções graves, frequentemente invasivas, que podem ser causadas por vírus, fungos, bactérias ou agentes patogénicos atípicos, tais como Pneumocystis. As crianças afectadas podem também apresentar-se com diarreia crónica e/ou com problemas de desenvolvimento. Em caso de suspeita de um defeito de células T, deve ser imediatamente realizado um hemograma e se a contagem de linfócitos for <2000/ul, deve ser imediatamente contactado um centro de imunologia devido à suspeita de diagnóstico de uma imunodeficiência combinada grave (“SCID”), a fim de iniciar as etapas posteriores de diagnóstico e terapêuticas.
A única terapia curativa neste caso é também a HSCT ou terapia genética, sem a qual a maioria das crianças morreria de infecções no primeiro ano de vida.
Em crianças mais velhas e adultos, os defeitos congénitos das células T também podem ser a causa de sintomas. Estes são devidos a defeitos congénitos na função das células T ou ao desenvolvimento de células T. Baseiam-se em defeitos genéticos que normalmente permitem a função residual, razão pela qual a idade de manifestação pode ser mais elevada do que no SCID clássico. O resultado pode ser uma maior susceptibilidade às infecções, mas também uma desregulação imunitária como a formação de granuloma, doenças auto-imunes ou um risco acrescido de malignidade.
Defeito do sistema complemento: infecções bacterianas graves, tais como meningite e pneumonia podem ser indicações de um defeito do sistema complemento. Em caso de suspeita, deve ser organizada uma determinação dos factores de complemento e testes dos percursos alternativos e clássicos do complemento. Estes testes, bem como os testes de função granulocitária, estão disponíveis nos centros de imunologia da maioria dos hospitais universitários após consulta.
Uma vez que não existe terapia curativa para defeitos complementares, a profilaxia permanente com antibióticos ou a terapia stand-by com antibióticos é realizada aqui, dependendo do curso clínico. Além disso, estes pacientes devem receber um cartão de identificação de emergência apropriado, tal como todos os outros pacientes imunodeficientes.
Sindromes autoinflamatórias: No caso de episódios de febre recorrentes, na sua maioria uniformes (os chamados episódios periódicos), deve-se sempre considerar as imunodeficiências congénitas do grupo das síndromes autoinflamatórias como um diagnóstico diferencial. A doença mais comum deste grupo, a febre mediterrânica familiar, manifesta-se tipicamente como febre periódica acompanhada de serosite (por exemplo, peritonite, pleurisia, artrite).
“Desregulação imunitária: Linfoproliferações, síndrome de hemofagocitose, enteropatias ou doenças auto-imunes podem ser indicações de imunodeficiências congénitas e muitas vezes levar a um diagnóstico de desregulação imunitária mesmo na infância tardia ou na idade adulta jovem.
Devido à reacção imunitária excessiva frequentemente subjacente, as imunodeficiências destes dois grupos principais são tratadas com colchicina, imunossupressores clássicos e/ou biológicos, dependendo do quadro clínico e do curso.
“Imunodeficiências combinadas com características associadas ou sindrómicas: Além disso, existem algumas doenças sindrómicas que estão associadas a uma imunodeficiência e que estão resumidas no grupo principal “Imunodeficiências combinadas com características associadas ou sindrómicas”. Estes incluem, por exemplo, a síndrome de hiper IgE, que pode ser mal interpretada como dermatite atópica devido ao elevado valor de IgE e ao historial atópico positivo adicional frequentemente existente. A síndrome de Hyper IgE está associada a abscessos estafilocócicos recorrentes na pele e pneumonia recorrente.
“Defeitos da imunidade inata”: Existem imunodeficiências que afectam exclusivamente a defesa imunitária inata e não específica, “defeitos da imunidade inata”, e por isso ou levam a infecções graves e ameaçadoras de vida na primeira infância ou correm completamente assintomáticas e assim permanecem não detectadas, uma vez que na segunda infância muitos mecanismos da defesa imunitária específica e adaptativa assumem as tarefas da defesa não específica. A infecção inicial é geralmente fulminante, mas não há reinfecção com o mesmo agente patogénico, uma vez que a formação de anticorpos protectores é normal.
Em crianças afectadas por uma destas imunodeficiências, as infecções ocorrem frequentemente sem ou com sinais muito baixos de inflamação, tais como febre ou PCR, pelo que a gravidade da infecção é frequentemente subestimada. A terapia aqui consiste principalmente na antibioticoterapia precoce e, dependendo do defeito, na substituição da imunoglobulina. Como os testes necessários para o diagnóstico são complexos, deve ser contactado um centro de imunologia próximo do local.
Independentemente do tipo de imunodeficiência, o objectivo deve ser fazer um diagnóstico o mais precoce e preciso possível, a fim de evitar a ocorrência de danos de órgãos através de uma terapia adequada precoce e, assim, influenciar positivamente a qualidade de vida e o prognóstico destes pacientes.
As ligações úteis são:
www.immundefekte.ch
www.kispi.uzh.ch/de/zuweiser/fachbereiche/immunologie
Miriam Hoernes, MD
Prof. Dr. med. Jana Pachlopnik Schmid
PRÁTICA DO GP 2014; 9(9): 46-48
