Introdução: A ocorrência de estados semelhantes à demência no contexto de síndromes depressivas já foi descrita no século passado com os termos “demência melancólica”, “melancolia attonita” e “depressão estúpida” [1, 2].
As deficiências cognitivas das perturbações depressivas são a principal causa de demências reversíveis [3] e mostram uma elevada sobreposição sindromal e uma relação funcional com as perturbações cognitivas da demência primária [4, 5]. Especialmente na velhice, o diagnóstico diferencial de ambas as doenças pode ser difícil [5]. Existe também uma elevada comorbidade entre as perturbações depressivas e demenciais [5].
Embora investigações adicionais possam tornar provável o diagnóstico de demência ou depressão, ainda hoje ainda não foram estabelecidos marcadores claros de demência ou depressão, e a descoberta do diagnóstico continua a ser principalmente um domínio clínico [5, 6]. Neste contexto, o curso ao longo do tempo ou a avaliação das capacidades cognitivas na secção longitudinal é decisivo [7].
No presente caso, apresentamos um doente com uma doença depressiva grave com sintomas psicóticos e défices cognitivos prolongados e gostaríamos de discutir considerações diagnósticas diferenciais com base nisto.
Relatório de caso
Anamnese, quadro clínico e curso terapêutico: Um homem de negócios de 56 anos foi-nos encaminhado no início de Junho de 2013 para a ECT (terapia electroconvulsiva) sob os diagnósticos de “episódio depressivo grave com sintomas psicóticos” e “suspeita de doença do grupo extrapiramidal-motor” de uma clínica psiquiátrica vizinha.
A própria história do paciente e a de outros revelou que ele era casado, vivia com a sua mulher e tinha três filhos adultos. Até meados de 2012, o historial psiquiátrico, incluindo o historial de substâncias, não era notável. No lado somático, hipertensão arterial tratada com dupla combinação anti-hipertensiva. Não existiam outros factores de risco vascular. Relativamente à história familiar, vale a pena mencionar que o pai do paciente, que morreu há alguns anos atrás, tinha sofrido de síndrome de Parkinson.
Em meados de 2012, o paciente apresentou-se ao seu médico de clínica geral devido a exigências excessivas no trabalho e ansiedade associada. Iniciou o tratamento medicamentoso com lorazepam de baixa dose. Devido à clara progressão dos sintomas, que em alguns casos flutuaram consideravelmente e consistiram em perturbações de concentração, agitação psicomotora, estados mutisticos por vezes, afecções depressivas, desânimo, desesperança e inquietação interior, o paciente foi encaminhado para um psiquiatra e psicoterapeuta em consultório privado em Setembro de 2012, que depois tentou um tratamento sem sucesso com o bupropião antidepressivo e os neurolépticos atípicos olanzapina e aripiprazole.
No início de Janeiro de 2013, foi internado no hospital psiquiátrico vizinho acima mencionado. Psicopatologicamente, o paciente apresentava-se num estado severamente depressivo com redução maciça do impulso até ao mutismo, bem como sintomas delirantes consideravelmente dinâmicos e não bizarros de diferentes temas (deficiência, perseguição, culpa) sem a presença de delírios sensoriais ou perturbações do ego. O diagnóstico químico laboratorial realizado, incluindo anticorpos antineuronais, anticorpos antinucleares, electroforese de proteínas, anticorpos da tiróide, vitaminas, ácido fólico e vitamina B12, bem como a serologia de Borrelia, VIH e lues, revelou resultados discretos. O estatuto do QCA era regular e sem provas de síntese intratecal IgG ou IgA e bandas oligoclonais. Os marcadores de degeneração neuronal não tinham sido determinados. As imagens cerebrais por ressonância magnética revelaram lesões medulares isoladas e não específicas de localização bifronto-occipital, que, no contexto da hipertensão arterial conhecida, eram mais susceptíveis de serem vasculares. O EEG era normal. Nenhuma resposta do estado psicótico depressivo grave persistente poderia ser alcançada sob vários regimes terapêuticos antidepressivos de dose e duração suficientes, bem como em combinação através dos antidepressivos sertralina, clomipramina e maprotilina (também como terapia de infusão), bem como sob aumento controlado por espelho com lítio.
Como o paciente mostrou mioclonia com clozapina de dose baixa e desenvolveu uma síndrome hipocinética-rígida lateralizada, com doses baixas a moderadas de neurolépticos atípicos olanzapina e risperidona, foi também realizada a cintilografia I-123-FP-CIT (DaTSCAN™), mostrando um défice pré-sináptico dopaminérgico do striatum esquerdo correspondente à clínica. No contexto da elevada sensibilidade e especificidade deste exame médico nuclear, esta descoberta foi avaliada como uma indicação clara de uma doença do grupo extrapiramidal ou uma síndrome neurodegenerativa de Parkinson que não podia ser diferenciada com mais detalhe.
No início de Junho de 2013, sob psicofarmacoterapia existente de clomipramina 50 mg/d, maprotilina 100 mg/d, lítio 24,4 mmol/d e clozapina 25 mg/d, o paciente foi transferido para a nossa clínica. Psicopatologicamente, houve uma redução moderadamente severa da atenção, percepção e funções mnésticas, uma lenta, incómoda e constritiva linha formal de pensamento com perseveranças, um efeito severamente empobrecido e rígido com humor deprimido e desesperado, bem como uma redução severa da pulsão na ausência de perturbações do pensamento relacionadas com o conteúdo ilusório, delírios sensoriais e perturbações do ego. Os resultados do exame físico não eram notáveis. Em particular, não foram encontrados sintomas de Parkinson motorizado ou outras perturbações do movimento.
No caso de resistência terapêutica do principal episódio depressivo com sintomas psicóticos definidos [8], realizámos terapia electroconvulsiva (ECT) durante onze sessões durante quatro semanas (até ao final de Junho de 2013) após a mudança da psicofarmacoterapia para monoterapia com duloxetina 60 mg/d. Isto foi feito com estimulação bifrontal e duas a três sessões por semana.
Duas semanas após o início da série ECT, foi registada uma remissão incipiente dos sintomas afectivos e psicomotores da síndrome depressiva com remissão completa persistente dos sintomas psicóticos, e após três semanas foi registada uma remissão completa.
Clinicamente, o foco estava agora cada vez mais centrado em pronunciados défices mnésticos e outros défices cognitivos relevantes para a vida quotidiana, que tinham sido anteriormente avaliados no contexto da sintomatologia afectivo-psicótica dominante. O paciente mostrou uma percepção consideravelmente reduzida da doença no que diz respeito aos défices cognitivos com tendências trivializantes e sobrestimação do eu. No exame neuropsicológico realizado em meados de Julho de 2013, duas semanas após a última sessão ECT, os défices cognitivos persistentes clinicamente inalterados poderiam ser objectivados como défices claros nas funções de memória verbal e figural, funções visuo-perceptivas/visu-construtivas e funções executivas verbais e não verbais (atenção dividida, flexibilidade espontânea verbal e não verbal, tendência à perseverança, problemas na capacidade de categorização, problemas na apreensão do conceito e na mudança de conceito e atenção). Uma ressonância magnética cerebral realizada novamente no início de Julho de 2013 para maior esclarecimento diagnóstico mostrou numerosas lesões medulares, pequenas, parcialmente confluentes, subcorticais e paraventriculares acentuadas frontalmente, muito provavelmente microvasculares, causando lesões medulares. Não houve lesões inflamatórias ou processos de ocupação de espaço, a largura dos espaços internos e externos do LCR era regular e os vasos intracranianos foram devidamente visualizados no ARM. O diagnóstico neuro e cardiovascular incluindo Doppler e sonografia duplex dos vasos extracranianos de fornecimento do cérebro, ecocardiografia transtorácica, ECG a longo prazo, clarificação dos factores de risco vascular, bem como determinação dos parâmetros imuno-serológicos ANA, ANCA e factores reumatóides, para além da conhecida hipertensão arterial, que foi adequadamente controlada por uma dupla combinação, e da evidência de doença cardíaca hipertensiva associada com função do VE ligeiramente comprometida (EF 53%), os resultados não foram notáveis.
Considerações diagnósticas diferenciais
Do nosso ponto de vista, uma atribuição etiológica definida dos défices cognitivos estáveis, que estavam clinicamente isolados mesmo quatro semanas após a última sessão de ECT, não era possível nessa altura.
Em termos de diagnóstico diferencial, as três causas seguintes tiveram de ser discutidas.
Demência e doença depressiva comorbida (orgânica): Aplicando os critérios CID-10 da demência ao paciente, o critério de conteúdo requerido de declínio da memória e declínio de outras funções cognitivas foi cumprido tanto na observação clínica comportamental como na quantificação através de testes neuropsicológicos. Do mesmo modo, foi dado o critério da ausência de uma perturbação da consciência. Uma redução no controlo dos efeitos e na condução esteve claramente presente durante o curso da doença, mas foi remetida após a ECT, com um comportamento social persistente e grosseiro. O critério temporal de seis meses de duração foi também cumprido de acordo com a informação livre de contradições de outros e com a própria história do paciente, bem como o curso retrospectivo da doença com sintomas iniciais de exigências excessivas muito provavelmente induzidas cognitivamente no trabalho.
No contexto da suposição da presença de demência, os sintomas depressivos remetidos sob TCE deveriam ser avaliados como uma desordem afectiva orgânica comorbida.
No que diz respeito à etiologia da demência, do nosso ponto de vista, nesta altura, deviam ser consideradas principalmente uma demência do corpo Lewy (LKD) e uma demência vascular.
Tendo em conta os critérios de consenso diagnóstico clínico da LKD listados no Quadro 1 [9], uma possível LKD deveria ser assumida na presença das duas características fortemente indicativas “hipersensibilidade neuroléptica pronunciada” e “actividade dopaminérgica reduzida nos gânglios basais, visualizada com SPECT ou PET”. Também compatível com o diagnóstico foi o critério de depressão listado sob as características de suporte, bem como a ilusão. No entanto, nenhuma das características essenciais foi cumprida.
Aplicação dos critérios NINDS-AIREN mencionados no quadro 2 [10] demência vascular ou demência vascular subcortical, havia provas de imagem de doença de pequenos vasos no canal medular de ambos os hemisférios e provas de hipertensão arterial, mas o critério quantitativo de alterações leucoencefalopáticas não foi cumprido.> 25%) não é cumprida, nem a distribuição desigual exigida de défices de funções cognitivas superiores e provas de danos cerebrais focais.
Défices cognitivos prolongados no contexto do episódio depressivo: Como já foi dito na introdução, as síndromes depressivas são a principal causa de demência reversível [3]. A sobreposição sindrómica das deficiências cognitivas da demência primária e das perturbações depressivas inclui fadiga e redução do desempenho geral, abrandamento psicomotor, bem como agitação, impaciência, inquietude, compreensão e concentração reduzidas, Distúrbios do pensamento formal tais como inibição, abrandamento do pensamento com perseverações e apego, restrição da capacidade de criticar, distúrbios de orientação para o lugar e o tempo, perturbações do comportamento social e défices de funções corticais superiores tais como a capacidade de abstrair e imaginar, criticar e julgar [5].
A opinião da maioria dos autores de que os défices neuropsicológicos em doentes deprimidos correlacionam-se positivamente com a intensidade da depressão e são maiores quanto mais esforço ou motivação e atenção são necessários [3], opôs-se, a nosso ver, a uma explicação dos défices cognitivos (só) pela doença depressiva nesta altura, quando os sintomas depressivos, psicóticos e psicomotores tinham sido estáveis e completamente remidos durante cinco semanas.
Efeitos secundários do ECT: Como terceira explicação potencial para os défices persistentes, isolados e cognitivos do doente, os efeitos adversos da TCE também deveriam ser discutidos. Distúrbios cognitivos adversos ocorrem em cerca de um terço dos doentes deprimidos de ECT [5, 11]. Sindromes delirantes postictal com fase de orientação postictal prolongada, perturbações da memória bem como raras perturbações da atenção, concentração e funções executivas devem ser diferenciadas [5, 11]. No caso de perturbações da memória que afectam principalmente a memória episódica, é feita uma distinção entre amnésia anterógrada, amnésia retrógrada, que afecta principalmente eventos recentes, e efeitos negativos sobre a memória autobiográfica e outras memórias a longo prazo [5].
A hipótese de um efeito secundário ECT foi contrariada pelo padrão de défices cognitivos, que não foi dominado por défices mnésticos, e pelo facto de os défices cognitivos induzidos pelo ECT terem geralmente regredido completamente duas semanas após o ECT e persistirem durante mais de quatro semanas em apenas 0,5% [5, 11, 12]. Pode presumir-se um regresso à linha de base após duas semanas e uma nova melhoria depois disso [12]. Em geral, deve ser mencionado que os défices de memória retrógrados, especialmente autobiográficos, também podem persistir por mais tempo e limitar a ECT [11].
Mais curso e classificação de diagnóstico
Após realizar um ECT de manutenção seis semanas após a série inicial de ECT, demos alta ao paciente clinicamente inalterado a partir do quadro de internamento em meados de Agosto de 2013 e, além de continuarmos a medicação antidepressiva com duloxetina e um novo ECT de manutenção em seis semanas, recomendámos um tratamento adicional incluindo imagens e acompanhamento neuropsicológico numa clínica ambulatorial afiliada à nossa clínica. Os testes neuropsicológicos aí realizados no final de Agosto de 2013 mostraram uma remissão quase completa dos défices cognitivos com remissão persistente dos sintomas depressivos, psicóticos e psicomotores. O paciente atingiu consistentemente pontuações normais adequadas à idade nos outros testes que avaliam a atenção, memória verbal e não verbal, funções executivas, linguagem e funções associadas à linguagem, praxia, percepção visual e processamento visuoespacial, para além de uma ligeira deficiência na atenção dividida e uma deficiência moderada em tarefas de atenção baseadas em computador. Em comparação com o primeiro teste neuropsicológico, os efeitos de aprendizagem quase puderam ser descartados, uma vez que outros testes foram utilizados na sua maioria. A melhoria das funções cognitivas reflectiu-se também no auto-relato e na história externa (psiquiatra ambulatório, terapeuta ocupacional ambulatório e esposa do paciente).
Com base nesta descoberta, que foi confirmada em outras avaliações clínicas, o paciente foi diagnosticado retrospectivamente com um episódio depressivo importante com sintomas psicóticos e défices cognitivos prolongados.
Conclusão para a prática
Existe uma elevada comorbidade e uma elevada sobreposição sindromal entre os défices cognitivos da demência primária e os défices cognitivos no contexto de episódios depressivos, especialmente em pacientes mais idosos. Como o nosso relatório de caso sublinha, uma classificação diagnóstica clara só é muitas vezes possível ao longo do tempo.
Na avaliação do curso a longo prazo, deve ser considerado que a presença de perturbações cognitivas no contexto da depressão que se manifesta pela primeira vez na velhice deve ser considerada como um factor de risco de demência que ocorre no curso seguinte [5]. Também consideramos esta circunstância extremamente relevante no nosso caso, especialmente tendo como pano de fundo a evidência de alterações leucencefalopáticas ou a evidência de uma perda de neurónios dopaminérgicos nigrostriatais. Se e em que medida estas mudanças foram parcialmente responsáveis pela persistência prolongada dos sintomas cognitivos do nosso paciente devem permanecer pouco claros. Sabe-se que as alterações da encefalopatia vascular são mais frequentemente encontradas em doentes idosos deprimidos [3, 13]. Estas alterações não provam automaticamente a presença de uma demência vascular (componente), mas implicam um aumento da vulnerabilidade à depressão na presença de disfunções subcorticais [3, 14].
Como o nosso relatório de caso também demonstra exemplarmente, os parâmetros clínicos desempenham um papel de liderança na classificação diagnóstica da ocorrência conjunta de sintomas depressivos e défices cognitivos, que muitas vezes só podem ser esclarecidos ao longo do tempo. Isto deve ser tido em conta ao avaliar e ponderar as descobertas individuais ditas “objectivas”, tais como descobertas de imagens morfológicas ou funcionais.
O conhecimento da impossibilidade de uma (também) determinação diagnóstica precoce deverá ainda ter influência na comunicação com o doente e os seus familiares, nas declarações sobre o prognóstico e o planeamento de medidas psico-terapêuticas e sócio-terapêuticas ou de reabilitação ocupacional.
Embora o relatório do caso se concentre em considerações sobre o diagnóstico diferencial e o curso dos principais episódios depressivos, gostaríamos de salientar que, no presente caso, a remissão dos sintomas só poderia ser alcançada com a TCE, e salientar que a utilização da TCE deve ser considerada como uma alternativa de tratamento em episódios depressivos graves e resistentes à terapia [8].
Stefan Linder, MD
Prof. Dr. Med. Heinz Böker
PD Dr. med. Stefan Kaiser
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