Definição da população-alvo adequada de importância central

O rastreio do cancro do pulmão acarreta certos riscos, tais como investigações adicionais desnecessárias ou cirurgia em caso de resultados falso-positivos. Consequentemente, deve ser feito em centros onde todas as disciplinas necessárias trabalhem em conjunto. Os dados devem ser recolhidos para efeitos de controlo de qualidade.

O cancro do pulmão é a causa de morte relacionada com o cancro mais comum em grande parte do mundo. De acordo com o Relatório Mundial sobre o Cancro da OMS para 2014, 13% de todos os casos de cancro e 19,4% das mortes relacionadas com o cancro são devidas ao cancro do pulmão [1].

Os resultados do US National Lung Cancer Screening Trial (NLST) mostraram que a TAC de baixa dose pode reduzir a mortalidade por cancro do pulmão em 20% (Fig. 1) [2]. Desde então, várias sociedades profissionais e organizações de saúde emitiram recomendações para o rastreio CT (American Association for Thoracic Surgery, ATS [3]; Society of Thoracic Surgeons, STS [4]; National Comprehensive Cancer Network [5]; International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC [6]; American Society of Clinical Oncology, ASCO [7] e outros [8–10]. Nos EUA, os custos de rastreio são cobertos pelo seguro.

Na Europa, as recomendações foram desenvolvidas pela ERS e ESMO, embora as decisões das organizações nacionais de saúde estejam pendentes e adiadas devido aos resultados pendentes do julgamento NELSON holandês-belga [11].

Também na Suíça, um grupo universitário de radiologistas, pneumologistas, cirurgiões torácicos e epidemiologistas formou-se em 2012, que abordou activamente o tema do “rastreio sistemático do tumor pulmonar na Suíça” e, em 2014, fez recomendações para a introdução do rastreio do cancro do pulmão num programa abrangente de qualidade assegurada em centros médicos interdisciplinares certificados [12]. Em 2014 foi apresentado um pedido de cobertura de custos pelo seguro de saúde obrigatório com o objectivo de evitar um rastreio oportunista e estabelecer um rastreio sistemático na Suíça com directrizes claras e um registo central. Este pedido foi rejeitado pela FOPH devido à falta de dados do julgamento NELSON.

No final de 2017, um grupo liderado por especialistas de renome de todas as disciplinas envolvidas da Europa publicou uma declaração delineando o estado actual do rastreio do cancro do pulmão e os elementos essenciais necessários para desenvolver programas de rastreio europeus eficazes [13]. Este parecer da UE centra-se na implementação efectiva de programas de rastreio do cancro do pulmão por radiologistas na Europa, apoiados por epidemiologistas, pneumologistas e cirurgiões torácicos no contexto do diagnóstico clínico e tratamento do cancro do pulmão. O objectivo de todas as recomendações é minimizar o número de resultados falso-positivos, para nós detectados por rastreio, mas também para os nós não detectados por rastreio. A necessidade de um TAC de intervalo de dose baixo não deve ser considerada um teste falso-positivo, uma vez que o paciente não é submetido a um exame clínico invasivo e, portanto, o risco de danos físicos é muito baixo.

Resultados dos estudos europeus de rastreio do cancro do pulmão

Já foram realizados na Europa vários ensaios randomizados financiados a nível nacional para verificar a viabilidade do rastreio do cancro do pulmão. Aqui, o ensaio NELSON, cujos resultados ainda estão pendentes, é o único ensaio controlado aleatorizado na Europa que fornecerá dados sobre a mortalidade e a relação custo-eficácia.

Modelos de previsão do risco de cancro do pulmão

O conceito de definir claramente a população-alvo adequada para o rastreio do cancro do pulmão é central [14]. A selecção baseada apenas na idade – como na maioria dos outros rastreios do cancro (por exemplo, mama e cólon) – não é suficiente para o cancro do pulmão, uma vez que os factores de risco (especialmente o abuso de nicotina) desempenham um papel importante. Outros factores de risco a considerar são doenças respiratórias (DPOC, enfisema, bronquite, pneumonia e tuberculose), história de tumores, história familiar de cancro do pulmão e exposição ao amianto. Vários modelos de previsão de risco foram publicados após testes no conjunto de dados NLST e validação parcial, mas até agora apenas dois modelos de selecção de doentes foram utilizados em ensaios clínicos: o Projecto Pulmão de Liverpool modificado (LLPv2) e o modelo PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial) [15,16]. Verificou-se que os critérios de selecção do NLST poderiam ser melhorados se os modelos de previsão de risco fossem implementados [17]. Também mostrou um aumento da relação custo-eficácia nos grupos de alto risco, o que significa que a previsão do risco também pode reduzir o custo por vida poupada [18].

Danos, benefícios e condições prévias

As instalações que participam em programas de rastreio necessitam de equipas multidisciplinares que ofereçam todas as especialidades relevantes (pneumologia, cirurgia torácica, radiologia) e nas quais os resultados do rastreio possam ser discutidos de uma forma interdisciplinar. Estas instituições teriam de demonstrar regularmente que cumprem as normas básicas [12,13].

Os riscos associados ao rastreio do cancro do pulmão, tais como sobre-diagnóstico, cirurgia de lesões benignas, angústia psicológica e danos por radiação, devem ser aceites antes da introdução do rastreio e podem ser reduzidos através de critérios de inclusão ajustados e de um elevado nível de conhecimentos clínicos. O rastreio do cancro do pulmão só deve, portanto, ser efectuado de acordo com um protocolo vinculativo e em unidades e centros de rastreio que possam garantir um rigoroso controlo de qualidade e oferecer todos os peritos necessários, bem como um programa de cessação do tabagismo. Os comités nacionais de garantia da qualidade garantem o cumprimento das normas técnicas mínimas e a normalização dos critérios de diagnóstico das lesões pulmonares detectadas no rastreio (semelhantes aos Programas Europeus de Exame da Mama). O risco de radiação é provavelmente sobrestimado e diminuirá no futuro com a introdução das mais recentes plataformas de CT com tecnologia de CT de “dose ultra baixa”.

O número de ressecções benignas não deve exceder 10% [13]. A inclusão de cirurgiões torácicos certificados em tal programa de rastreio é fundamental para manter o risco de ressecções desnecessárias [4] e o risco perioperatório tão baixo quanto possível. A Sociedade Europeia de Cirurgia Torácica (ESTS) tem directrizes claras sobre este assunto [19], incluindo requisitos sobre como tal clínica deve ser estruturada e concebida [20].

Algoritmo para nós detectados

No estudo NLST, um achado de TC foi considerado positivo se mostrasse um nódulo não calcificado com um diâmetro de pelo menos 4 mm. Um método alternativo é a determinação do volume do coração redondo do pulmão [21]. O Grupo Europeu de Peritos recomenda que o volume derivado semi-automático e o tempo de duplicação do volume sejam utilizados em vez do diâmetro para a futura gestão de focos sólidos (Fig. 2) [13].

Com base nos dados actuais, os nódulos sólidos com um volume inferior a 100 mm3 devem ser examinados anualmente; os nódulos com um volume de 100-300 ^mm3 devem regressar para repetir a TC após três meses; volumes superiores a 300 ^mm3 devem encaminhar o doente para uma equipa multidisciplinar [22].

Intervalos ideais para o rastreio do cancro do pulmão

A US Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre o rastreio CT recomendou o rastreio anual entre os 55 e 80 anos de idade. Numa publicação do NELSON, um intervalo de rastreio de dois anos e meio levou a um aumento significativo dos cancros de intervalo na quarta ronda de rastreio, fornecendo um argumento contra a utilização de intervalos tão longos. Uma análise detalhada da relação custo-eficácia de diferentes cenários de rastreio mostrou que, para quase todas as abordagens, a relação custo-eficácia aumentou quando os rastreios eram realizados anualmente.

Metade dos participantes no estudo NELSON não tiveram um foco pulmonar detectado e tiveram uma probabilidade de 2 anos de desenvolver cancro do pulmão de 0,4%, sugerindo que um intervalo de rastreio de até dois anos poderia ser considerado para programas de rastreio semelhantes numa abordagem de risco estratificado para grupos de risco análogos [23].

Rastreio sistemático na Suíça

Em primeiro lugar, deve ser afirmado mais uma vez que, actualmente, esse rastreio de fumadores assintomáticos de alto risco não está incluído no catálogo de benefícios da OKP. Os custos teriam portanto de ser suportados pelo paciente. A situação é diferente se forem relatados sintomas suspeitos, tais como tosse seca persistente, saliva sangrenta ou falta de ar, que precisam de ser mais esclarecidos. No Hospital Universitário de Zurique, oferecemos rastreios do cancro do pulmão como parte de um algoritmo estruturado para pacientes que procuram aconselhamento primário ou de segunda opinião a este respeito. Os dados serão recolhidos prospectivamente num registo no futuro e estão planeados projectos de investigação.

Com base nos resultados das actividades de rastreio do cancro do pulmão concluídas e em curso, são necessários os seguintes pré-requisitos para a avaliação de um rastreio sistemático do cancro do pulmão no âmbito de estudos observacionais:

Centros médicos acreditados com especialização multidisciplinar e acesso a especialistas formados (pelo menos) em radiologia, pneumologia, oncologia, patologia e cirurgia torácica
Integração de um programa de cessação do tabagismo estabelecido
Programa abrangente de rastreio que cobre todo o período desde a inclusão até ao acompanhamento e potencial reentrada
Critérios de inclusão: Idade entre 55 e 74 anos, pelo menos 30 anos de maço e cessação do tabagismo não mais de 15 anos se ex-fumador
Procedimento normalizado para informar e aconselhar as pessoas interessadas de forma factual e independente se o rastreio com todas as suas possíveis consequências deve ser realizado (apoiado por modelos individuais de avaliação de risco)
Instruções de trabalho padronizadas para a aquisição de imagens, avaliação volumétrica dos pulmões, resultados positivos de rastreio e sua gestão, e monitorização de falsos positivos e complicações iatrogénicas.
Recolha e apresentação de dados de rastreio do cancro do pulmão a um registo nacional de rastreio do tumor pulmonar
Controlos de qualidade regulares.

Mensagens Take-Home

O rastreio do cancro do pulmão por TC de “baixa dose” reduz a mortalidade por cancro do pulmão em 20%, numa população de alto risco.
O rastreio do cancro do pulmão também tem riscos tais como um número desnecessário de exames adicionais e operações desnecessárias no esclarecimento de resultados falso-positivos.
Assim, o rastreio do cancro do pulmão deve ter lugar em centros onde todas as disciplinas necessárias (radiologistas, pneumologistas, cirurgiões torácicos) estejam envolvidas na discussão dos resultados e que disponham de recolha de dados para controlo de qualidade.
Os critérios de inclusão devem ser baseados em dados científicos.

Literatura:

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