O tratamento da dor em pacientes paraplégicos tem em conta diferentes causas de dor [1–4]. O sucesso das abordagens medicamentosa, neurocirúrgica, interventiva e outras abordagens terapêuticas é ainda limitado. É portanto obrigatória uma abordagem de terapia multimodal.
A paraplegia traumática é relativamente rara, com uma incidência de 3 casos por 100 000 na Suíça [5]. No entanto, um número particularmente elevado de pacientes neste grupo de pacientes sofre de dor crónica (prevalência 81%). A sintomatologia da dor é muito complexa em pacientes com síndrome paraplégica traumática, uma vez que diferentes causas de dor ocorrem frequentemente num mesmo paciente. Assim, 59% dos doentes referiram dor músculo-esquelética, 41% dor neuropática ao nível da lesão ou 34% dor neuropática abaixo do nível da lesão e 5% dor visceral. 58% dos doentes relatam dores graves e excruciantes. Não parece haver uma correlação entre a presença de dor neuropática e a extensão da lesão, como lesão completa ou incompleta da medula espinal [6].
Classificação da dor na síndrome paraplégica traumática
Após uma classificação uniforme da dor após lesão traumática da medula espinal ter sido proposta pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) em 2002, esta foi agora revista pela Sociedade Internacional da Medula Espinal e publicada como uma nova classificação consensual para a dor na lesão da medula espinal. Consequentemente, é feita uma distinção entre nociceptiva, neuropática, outras síndromes de dor definidas, bem como a dor que não pode ser atribuída (Tab. 1 e 2) [1]. Nas dores neuropáticas associadas a paraplegia traumática, o nível de lesão neurológica é importante. Este é definido como o dermatoma mais caudal com sensibilidade normal ao toque da luz e sensação pontiaguda ou o miotaoma com função motora normal. De acordo com a nova classificação acima mencionada, os termos em inglês como dor na lesão medular (SCIP at-level) para dor no dermatoma do nível da lesão neurológica incluindo os três dermatomas subjacentes, bem como o termo em inglês abaixo do nível da lesão medular (SCIP at-level) são actualmente também utilizados no mundo de língua alemã.
Enquanto que o SCIP at-level pode ser de origem neuropática central em caso de lesão medular, bem como de origem neuropática periférica em caso de, por exemplo, lesão traumática da raiz do nervo ao nível da lesão, o SCIP abaixo do nível é, por definição, uma dor neuropática gerada centralmente devido a lesão da medula espinal. A dor neuropática na síndrome cauda equina é uma forma especial, uma vez que corresponde a uma causa neuropática periférica de dor devido à lesão da raiz nervosa da cauda epuina e é, portanto, classificada por definição no grupo de SCIP at-level, mesmo que a extensão da dor para além de três segmentos se encontre abaixo do nível de paralisia neurológica.
Papel dos diagnósticos instrumentais
De acordo com a IASP, a dor neuropática é definida como dor causada por uma lesão ou doença que afecta o sistema somatosensorial [7]. Para além das características anamnésticas e clínicas acima mencionadas, a lesão do sistema somatossensorial que explica a dor neuropática também deve ser detectada pelo equipamento. O diagnóstico de paraplegia traumática é feito principalmente com base em imagens. Na maioria dos casos, as lesões podem ser encontradas na medula espinal dos pacientes com e sem dor crónica após paraplegia traumática. Neste caso, a neurofisiologia clínica é de importância secundária no diagnóstico de SCIP de nível at-level ou inferior, uma vez que os pacientes sem dor também apresentam achados neurofisiológicos patológicos relativos à medula espinal. Actualmente, ainda não é claro quais os pacientes com paraplegia traumática que desenvolvem dor e quais os que não o fazem. Em casos individuais, por exemplo em pacientes com dores em lesões da medula espinal sem causa traumática, tais como EM, mielopatia cervical, isquemia da medula espinal, etc., a neurofisiologia pode ser útil para apoiar o diagnóstico de dor neuropática após lesão da medula espinal.
Um artigo recente mostra que os métodos neurofisiológicos mais recentes, tais como o Laser Evoked Potentials (LEP) e o Teste Sensorial Quantitativo (QST) mostram uma maior taxa de acerto em comparação com o método convencional Somatosensory Evoked Potentials (SEP). Por exemplo, o LEP (teste funcional para o tracto espinotalâmico) foi patológico em sete de oito exames, enquanto o QST mostrou resultados patológicos do tracto espinotalâmico em cinco de oito exames, e adicionalmente resultados patológicos relativos ao cordão posterior em três de oito exames. O SEP como teste funcional para o cordão posterior foi patológico em apenas dois de oito exames e tem, portanto, um significado limitado [8].
Mecanismos de desenvolvimento da dor neuropática após paraplegia
A recente revisão por Finnerup et al. 2012 [9] dá uma boa visão geral dos mecanismos da dor neuropática nas lesões da medula espinal (Tab. 3). Além disso, os processos centrais também podem ser influenciados por alterações nos nervos nociceptivos periféricos (por exemplo, quando as raízes nervosas são lesionadas ao nível do dano neurológico): Após tal lesão de um nervo periférico, vários mecanismos fisiopatológicos podem ocorrer, o que pode levar a dores neuropáticas geradas de forma periférica. A lesão nervosa leva à ocorrência de actividade espontânea ectópica nas fibras nervosas ou no gânglio espinhal. Esta actividade espontânea é uma expressão do aumento da expressão dos canais de sódio dependentes da tensão (por exemplo, NaV 1.7). A actividade espontânea em curso pode levar ainda mais à sensibilização periférica da fibra nervosa, por exemplo através da expressão de receptores TRPV1 nos terminais nervosos livres.
Abordagens terapêuticas para a dor após a síndrome paraplégica traumática
De acordo com Siddall 2009 [10] a dor é considerada um factor significativo de sofrimento, um resultado de reabilitação mais fraco e uma qualidade de vida reduzida em pacientes com paraplegia traumática. De acordo com as várias causas possíveis de dor explicadas acima, a terapia da dor após paraplegia traumática é sempre interdisciplinar e multimodal. Em relação à dor nociceptiva, ortopédica (por exemplo, terapia de patologias do ombro), fisioterapêutica (por exemplo, tratamento de factores de dor muscular) e terapia ocupacional (por exemplo, ajuste da posição sentada da cadeira de rodas), as medidas estão predominantemente envolvidas de acordo com a patologia músculo-esquelética. Para além da terapia de espasticidade oral, pode ser necessária a inserção de uma bomba de espasticidade intratecal. As medidas internas são indicadas para a dor visceral.
A experiência de que a terapia da dor multimodal com exercícios somáticos, físicos e psicológicos, bem como procedimentos psicoterapêuticos, é superior aos procedimentos monodisciplinares em síndromes de dor crónica sem paraplegia também deve ser tida em conta na terapia da dor crónica em paraplegia traumática [11]. Existem estudos promissores sobre terapia cognitiva-comportamental e métodos de marcha imaginados, embora a situação dos dados seja actualmente inconsistente [10].
Abordagens terapêuticas com medicamentos
As abordagens da terapia medicamentosa para a dor neuropática após a síndrome paraplégica traumática foram avaliadas em directrizes internacionais tais como a directriz do Grupo de Trabalho sobre Dor Neuropática da Sociedade Internacional da Dor (NeuPSIG) [12] ou a orientação da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) [13]. Os medicamentos aí mencionados são, em princípio, também adequados para síndromes centrais de dor neuropática que não têm uma origem traumática, tais como lesões da medula espinal devido à EM ou isquemia da medula espinal. O grande número de drogas listadas em Quadro 3 A falta de uma compreensão clara dos mecanismos acima mencionados a diferentes níveis e sistemas neuronais pode explicar porque é que a resposta dos medicamentos disponíveis para o tratamento da dor neuropática em paraplegia traumática é limitada: para um grande número dos mecanismos, ainda não há tratamento disponível.
Para a terapia da dor neuropática causada centralmente em paraplegia traumática, os moduladores dos canais de cálcio, como a gabapentina e a pré-gabalina, bem como o opióide tramadol, mostram provas positivas de eficácia. Para a pré-gabalina, o NNT é de 3,9 para uma redução de 30% na dor. Em contraste, os tricíclicos só eram eficazes num subgrupo com depressão na dose de 150 mg diários. A lamotrigina foi eficaz num subgrupo com lesão incompleta da medula espinal e alodinia. Os canabinóides podem ser utilizados em EM, mas devido ao possível risco de psicose, só devem ser utilizados após outras terapias terem falhado (Tab. 4). Se não for possível obter uma redução suficiente da dor com os medicamentos acima mencionados, recomenda-se a mudança para os medicamentos do 1. e Os opiáceos mais importantes para o tratamento da dor neuropática de origem periférica são os opiáceos de segunda escolha [12]. Estes incluem os opiáceos altamente potentes tais como o MST, Oxycontin e outros. O uso destes grupos de drogas também pode fazer sentido primário, uma vez que, por exemplo, no SCIP at-level, os mecanismos da dor neuropática periférica também representam uma fonte de dor não negligenciável.
Abordagens neurocirúrgicas e terapêuticas intervencionistas
Apesar de uma variedade de opções de terapia medicamentosa, estas são frequentemente insatisfatórias [13]. Apenas cerca de 30-40% dos doentes com dor neuropática apresentam uma resposta terapêutica satisfatória [14]. De acordo com Dworkin et al. 2007 [15] métodos invasivos podem ser experimentados depois de esgotados os métodos terapêuticos conservadores individuais ou combinados. Os dados actuais relativos a abordagens neurocirúrgicas e de terapia intervencionista são compilados em revisões recentes [9, 10]. As provas de todos os procedimentos acima referidos são limitadas e requerem centros experientes para avaliar tais procedimentos.
As abordagens terapêuticas neurocirúrgicas, tais como a lesão da zona de entrada da raiz dorsal (DREZ, eliminação de neurónios hiperactivos dentro do corno posterior, próximo do nível da lesão) e a medectomia (transecção anatómica da medula espinal) só foram investigadas em pequenos estudos de casos e só são realizadas em casos individuais raros. A utilização de um estimulador da medula espinal (SCS) pode levar a melhorias, pode esperar-se um efeito maior no SCIP at-level e em lesões incompletas. A estimulação cerebral profunda (DBS) é altamente invasiva e tem um efeito questionável a longo prazo. A estimulação do córtex motor transcraniano (rTMS) e a estimulação do córtex motor epidural (MCS) foram realizadas com SCIP em casos individuais com resultados variáveis.
Um novo método terapêutico para doentes com dor neuropática, incluindo dor neuropática em paraplegia traumática, foi descrito por Martin et al. 2009 [16]. Neste procedimento, o ultra-som focalizado de alta intensidade é utilizado para abloquear termicamente uma área circunscrita do tálamo centrolateral transcranially e não-invasivamente, o que pode levar ao alívio da dor.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- A dor em doentes com paraplegia traumática pode ter causas diferentes.
- Podem ocorrer dores nociceptivas tais como dores músculo-esqueléticas, dores associadas à espasticidade e dores viscerais.
- A dor neuropática baseia-se numa variedade de mecanismos ao nível da medula espinal, incluindo o tálamo e o córtex.
- Dor neuropática associada à síndrome da medula espinal traumática pode estar ao nível ou abaixo do nível da lesão neurológica (dor na coluna vertebral ou dor abaixo do nível da lesão medular/SCIP).
- A multiplicidade de diferentes causas de dor torna frequentemente necessária uma clarificação interdisciplinar e uma terapia da dor multimodal.
- Para a terapia medicamentosa da dor neuropática central, os moduladores de canal de cálcio e o tramadol estão disponíveis com boas provas. Os tricíclicos e a lamotrigina só são úteis em subgrupos.
- As terapias intervencionais têm sido pouco avaliadas e estão reservadas aos centros.
Bibliografia da editora
