Desafios e oportunidades em pacientes mais idosos

Apesar da evolução demográfica conhecida, sabemos actualmente muito pouco em relação a doentes idosos ou mesmo muito idosos se e como podemos adaptar e individualizar a radioterapia (RT), especialmente se esta fizer parte de um conceito de terapia multimodal. Um rastreio como o G8 pode ser útil para detectar a crescente “vulnerabilidade” de um paciente mais velho numa fase precoce. A cooperação interdisciplinar e o estreito envolvimento do paciente e da sua família nos processos de tomada de decisão são a base para conceitos terapêuticos sustentáveis. Novos desenvolvimentos técnicos em radio-oncologia abrem muito boas opções, especialmente para o grupo de doentes idosos e com comorbilidades relevantes, de modo a que também se possam prosseguir abordagens curativas.

O fenómeno do envelhecimento da população é observado em todos os países desenvolvidos: Na Suíça, a esperança média de vida aumentou em 5,1 anos para 85,2 anos para as mulheres e em 7,6 anos para 81,0 anos para os homens entre 1984 e 2014. Uma vez que a incidência de muitas entidades tumorais aumenta com a idade, temos de assumir que veremos um número absoluto mais elevado de casos de cancro no futuro. Nos EUA, o número de casos de cancro deverá aumentar 45% entre 2010 e 2030, e este aumento será quase exclusivamente no grupo etário >65 anos [1]. Existem diferenças entre os sexos: Para os homens, a taxa de doença no grupo etário designado na Suíça é descrita como sendo quase o dobro da das mulheres, enquanto a situação é exactamente o oposto para os pacientes <de 55 anos [2].

As avaliações são úteis?

A questão de quando um paciente é um paciente idoso ainda não foi definida de forma vinculativa. Os geriatras geralmente escolhem o limite de idade de 70 anos porque se assume que se pode esperar que as pessoas desta idade tenham, em média, uma maior vulnerabilidade. No entanto, sabemos que a idade biológica de uma pessoa pode diferir significativamente da sua idade cronológica. Um estudo do ano passado mostrou uma variação na idade biológica de 28 a 61 anos em crianças de 38 anos [3]. Por conseguinte, muitas vezes não é fácil decidir se um paciente “mais velho” deve ser considerado como tendo um risco individualmente aumentado de efeitos secundários relevantes devido à terapia oncológica. As avaliações geriátricas podem ajudar a recolher parâmetros objectivos e relevantes sobre a função e cognição, mas são demoradas e, por conseguinte, inadequadas para uma utilização não específica na prática clínica diária para todos os pacientes de um grupo etário definido. A Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica (SIOG) recomenda portanto a utilização de ferramentas de rastreio, para além do registo do estado de desempenho e das co-morbilidades, que podem dar indicações sobre se um paciente pode beneficiar de uma avaliação detalhada. Devido à sua elevada sensibilidade para detectar fragilidade, o G8 (Tab. 1) tem uma prioridade ligeiramente superior a outras avaliações breves [4].

E quanto às provas?

Outro problema no que diz respeito às decisões terapêuticas em pacientes mais idosos é a falta de provas, porque os estudos geralmente excluem sistematicamente estes pacientes. Um estudo de 2015 mostrou que em 47% de todos os pacientes numa clínica oncológica de radiação de Seattle, as decisões de tratamento tinham de ser tomadas sem provas de nível I baseadas em ensaios aleatórios [5]. Uma aplicabilidade directa dos resultados de estudo gerados em populações mais jovens a uma população de doentes mais velhos não é possível por muitas razões. Para numerosas entidades tumorais, poderia ser demonstrado que a idade dos pacientes e a comorbidade concomitante têm uma influência: 1) o prognóstico de sobrevivência, bem como o curso natural da doença; 2) a tolerabilidade da radioterapia ou tratamento multimodal em termos de qualidade de vida, morbidade e mortalidade; 3) a eficácia da radioterapia e da terapia multimodal em termos de sobrevivência e de ausência de recorrência; 4) a indicação de nós oncologistas e radio-oncologistas [9 –11]. Em seguida, para as quatro doenças tumorais mais comuns, são dados exemplos de como a idade desempenha um papel nas decisões clínicas actuais.

Carcinoma da mama

No carcinoma da mama, a radioterapia da restante mama incluindo a saturação local do leito tumoral (aumento) reduz significativamente a taxa de recorrência local independentemente da idade, embora o risco absoluto de recorrência local também diminua com o aumento da idade. Portanto, com o aumento da idade e parâmetros favoráveis de prognóstico do tumor (por exemplo, tamanho do tumor, classificação), a influência do controlo local e, portanto, da radioterapia local na sobrevivência torna-se menor. Por conseguinte, a radioterapia deve ser avaliada criticamente em doentes mais velhos sem factores de risco específicos de tumores e doenças concomitantes relevantes. A radiação deve ser hipofracionada em apenas 20 em vez de 25 sessões de tratamento. Do mesmo modo, em pacientes mais velhos sem factores de risco, a saturação do leito tumoral pode ser dispensada. Outra abordagem para este grupo de risco poderia ser a irradiação mamária parcial; no entanto, os resultados a longo prazo sobre esta questão estão ainda pendentes [12].

Carcinoma da próstata

Os doentes idosos com comorbidade moderada a grave muito raramente morrem de cancro da próstata se este for detectado sem factores de risco (elevado valor de PSA, alta pontuação de Gleason, crescimento para além da cápsula) [13]. Neste caso, uma estratégia de “vigilância activa” faz sentido. Por outro lado, os pacientes mais velhos com pouca comorbidade e uma fase intermediária ou de alto risco do tumor beneficiam da radioterapia em combinação com a terapia hormonal de curto prazo (HT). Para comorbidades graves, a vantagem do HT nos grupos intermediários e de alto risco desaparece [14].

Carcinoma do brônquio

Em doentes idosos com cancro de pulmão não pequeno localmente avançado, a RT tem uma alta prioridade, uma vez que estes doentes são frequentemente inoperáveis. A radioterapia e quimioterapia simultâneas melhoram a sobrevivência global mas estão associadas a um aumento significativo da toxicidade aguda. Em pacientes seleccionados, a RT ainda pode ser combinada com quimioterapia concomitante de baixa dose [15]. Num estudo japonês, a esperança de vida foi significativamente melhorada com o tratamento combinado, sem aumento da mortalidade relacionada com a terapia.

Cancro rectal

No cancro rectal, a radioterapia pré-operatória melhora a taxa de recidiva locorregional independentemente da fase do tumor e também da idade. Em pacientes mais velhos em muito bom estado de desempenho, a terapia multimodal não deve, portanto, ser dispensada sem uma boa razão [16]. Contudo, se houver comorbidades relevantes, deve ser escolhido um procedimento diferenciado, que pode muito bem permitir dispensar uma ressecção rectal no caso de remissão clinicamente completa após a radio(quimioterapia) na RM e rectoscopia. Na clínica, a radiochemoterapia combinada (45-50 Gy em fracções de 1,8 Gy combinada com capecitabina p.o.) é utilizada para tumores localmente avançados ou, em alternativa, o regime curto constituído por 5 sessões de 5 Gy cada, que deve ser preferido em doentes idosos com o mesmo resultado oncológico e qualidade de vida comparável [17].

Importância da radioterapia de precisão em doentes idosos

Actualmente, os desenvolvimentos técnicos e metodológicos em radio-oncologia permitem concentrar a dose de radiação no tumor, poupando ao mesmo tempo o tecido normal circundante. A radioterapia estereotáxica na área do tronco do corpo (SBRT) agrupa este progresso técnico e permite uma radiação tumoricida altamente precisa dentro de algumas sessões de tratamento. Tal terapia é particularmente adequada para pacientes mais idosos devido ao perfil favorável de toxicidade, à falta de invasividade e à terapia ambulatória curta.

Na fase I do NSCLC, a SBRT já tem um lugar firme nas directrizes internacionais (ESMO, NCCN) quando a ressecção de retalho cirúrgico não é possível com segurança devido à idade e comorbilidades. A SBRT pode ser utilizada com segurança e eficácia mesmo em doentes com >80 anos de idade: Em >300 pacientes com idade média de 79-85 anos, não ocorreu uma única toxicidade de grau V induzida por SBRT e foram observadas toxicidades de grau III-IV em <3% dos pacientes. Uma tolerabilidade muito boa combinada com um elevado controlo local do tumor levaram a uma melhoria significativa no prognóstico destes pacientes com SBRT apesar da velhice ou comorbilidade [18]. Numa análise recentemente muito publicada de dois estudos da fase III, a SBRT foi mesmo estabelecida como uma alternativa possível à cirurgia na situação operável. É também significativo que estes excelentes resultados da SBRT possam ser confirmados fora dos estudos prospectivos em países de língua alemã em 582 doentes [19].

Embora até agora só existam provas tão elevadas para o NSCLC em fase inicial, esta experiência pode certamente ser extrapolada se a terapia local for geralmente indicada com base na avaliação oncológica. No contexto da chamada oligometástase, a SBRT representa uma terapia suave, não invasiva e localmente altamente eficaz que tem sido utilizada com sucesso para metástases pulmonares, hepáticas, adrenais e linfonodais [20]. Outras indicações como a radiação estereotáxica primária do carcinoma da próstata, tumores hepáticos primários e pequenos carcinomas de células renais com inoperabilidade estão actualmente a ser avaliados cientificamente.

Literatura:

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