Desbridamento e tratamento intensivo: vital!

As infecções necróticas dos tecidos moles caracterizam-se por necrose fascial de rápida propagação com uma elevada letalidade. Para além do desbridamento cirúrgico imediato, é crucial um tratamento intensivo precoce com antibióticos apropriados.

O rápido reconhecimento e tratamento da fascite necrosante e complicações associadas pode contribuir para um aumento das hipóteses de sobrevivência do paciente, explicou o Prof. Klaus-Dieter Schaser, MD, Hospital Universitário de Dresden (D) [1,2]. Uma infecção necrotizante dos tecidos moles pode ser causada por vários microrganismos [3]. A incidência de infecções necrotizantes dos tecidos moles devido a infecções invasivas por estreptococos de Guppe A (GAS) é de 0,4 por 100.000 habitantes nos EUA [4]. Não estão disponíveis dados de incidência relativos a outras causas. Apesar dos avanços nas opções de tratamento, a taxa de mortalidade tem-se mantido elevada em 25-30% nos últimos trinta anos, com um pequeno decréscimo para cerca de 20% apenas recentemente [5].

Necrose extensiva e intoxicação sistémica severa

O diagnóstico é principalmente clínico, e a pontuação LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) pode ser usada [6,7]. O exame físico e a correcta classificação das manifestações clínicas são os factores mais importantes para um diagnóstico precoce da fascite necrotizante [3]. A TC e a ressonância magnética revelaram-se úteis para um maior esclarecimento com uma análise das características morfológicas [3,8]. A sonografia, cintilografia e radiografia também podem ser utilizadas para obter informações sobre o tipo e extensão da infecção necrotizante [3]. Para além da necrose extensa da fáscia com extensão à pele adjacente e intoxicação sistémica grave com estado mental reduzido e ausência de envolvimento muscular primário, os seguintes critérios diagnósticos são também indicativos de fascite necrotizante [1,9]: Ausência de clostridia no esfregaço da ferida, ausência de oclusão vascular causal, infiltração de leucócitos e necrose focal da fáscia, bem como do tecido circundante, trombose microvascular no exame interno. Existem quatro subtipos de fascite necrotizante [2] (Visão Geral 1).

Diabetes como um factor de risco significativo

O factor mais importante em termos de mortalidade, para além do momento da intervenção cirúrgica, é o tipo e o número de comorbilidades [10]. Segundo algumas fontes de literatura, a proporção de pessoas afectadas pela fascite necrosante que sofrem de diabetes é superior a 70% [3,11]. Outras comorbidades que são factores de risco incluem [1,3]: obesidade, abuso de álcool, historial de abuso de drogas intravenosas, traumatismo, lesões cutâneas (varicela); úlceras crónicas, queimaduras, feridas pós-operatórias, picadas de insectos, imunodeficiências e VIH, insuficiência renal crónica, cirrose hepática. Se a fascite necrosante se desenvolver em necrose rapidamente progressiva da gordura subcutânea e da fáscia, é uma condição de risco de vida [3]. Se não for tratado, o prognóstico de infecções necróticas é pobre e o curso é severo [3]. Em caso de suspeita de fascite necrotizante, é essencial um tratamento multidisciplinar. Para além do clínico geral, estes incluem cirurgiões, radiologistas, microbiologistas, fisioterapeutas e nutricionistas. Na maioria dos casos, intervenções cirúrgicas rápidas e adequadas determinam o curso da doença.

Penso de ferida no contexto da terapia de instilação por pressão negativa

A estabilização clínica pode ser alcançada por desbridamento mecânico radical (o desbridamento local não é normalmente suficiente). Isto pode ser seguido de terapia de feridas com pressão negativa com instilação (NPWTi). É um procedimento inovador em que a terapia por vácuo é combinada com a entrega e drenagem automatizada e controlada de soluções anti-sépticas ou NaCl para o tratamento de feridas tópicas no leito da ferida [12]. A fascite necrotizante é uma das áreas de indicação cirúrgico-ortopédica deste método de tratamento [12]. Os autores do artigo publicado no JDDG 2016 [12] salientam que a utilização de um IVA/NPWTi em feridas com crosta necrótica está contra-indicada, uma vez que podem desenvolver-se sinais crescentes de infecção para além do insucesso de cicatrização da ferida. No caso de feridas hemorrágicas, deve ser iniciada primeiro uma hemostasia suficiente antes da aplicação de um IVA/NPWTi. Aconselha-se também um cuidado especial para pacientes com distúrbios de coagulação.

O princípio de funcionamento do NPWTi: A pressão negativa aumenta o fluxo sanguíneo na ferida e assim estimula a neogénese do tecido de granulação. Ao utilizar menos esponjas hidrofóbicas do que a terapia de vácuo, a distribuição de fluidos e a remoção de detritos do leito da ferida é optimizada. Além de uma redução da superfície da ferida, há uma indução de tecido de granulação bem como uma redução da colonização bacteriana das feridas. A terapia de vácuo é há muito uma opção de tratamento estabelecida no tratamento de feridas. O princípio activo baseia-se numa espuma hidrofóbica reticular de células abertas, com um tamanho de poro definido, que é introduzida na ferida e fixada com um penso de filme oclusivo [12]. Ao fechar a ferida hermética, a terapia de vácuo pode aspirar permanentemente as secreções da ferida e os detritos celulares e assim limpar a ferida.

Literatura:

Schaser K-D: fascite necrotizante. Apresentação de slides. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Congresso de Feridas de Nuremberga, 06.12.2019.
Morgan MS: Diagnóstico e gestão da fascite necrotizante: uma abordagem multiparamétrica. J Hospect Infect 2010; 75(4): 249-257.
Roje Z, et al: Necrotizing fasciitis: revisão da literatura sobre estratégias contemporâneas de diagnóstico e gestão com três relatórios de casos: tronco, parede abdominal, membros superiores e inferiores. World J Emerg Surg Surg 2011; 6(1): 46.
Nelson GE, et al: Epidemiology of Invasive Group A Streptococcal Infections in the United States, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016; 63(4): 478-486.
Bonne S, Kadri SS: Avaliação e Gestão das Infecções do Tecido Mole Necrotizante. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497-511.
Sarani B, et al. Necrotizing fasciitis: Current concept and review of the literature J Am Coll Surg 2009; 208(2): 279-288.
El-Menyar A, et al: O indicador de risco laboratorial para pontuação de fascite necrosante (LRINEC): o papel de diagnóstico e potencial prognóstico. Scand J Trauma Resusc Emerg Emerg Med 2017; 25: 28.
Xu LQ, et al: Tratamento multidisciplinar de um paciente com fascite necrosante causada por Staphylococcus aureus: Um relato de caso. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595-3602.
Kujath P, Eckmann C: fascite necrotizante e infecções graves dos tecidos moles causadas por estreptococos do grupo A: diagnóstico, terapia e prognóstico. Dt. Ärzteblatt 1998; 95: A 408-413. Brochura 8
Roje Z, et al: Influência da oxigenoterapia hiperbárica adjuvante em complicações a curto prazo durante a reconstrução cirúrgica de lesões de guerra das extremidades superiores e inferiores: Um estudo de coorte retrospectivo. Croat Med J 2008; 49: 224-232.
Gurlek A, et al: Gestão da fascite necrotizante em pacientes diabéticos. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265-271.
Müller CSL, et al: Sobre o valor da terapia de instilação de pressão negativa em dermatologia. JDDG 2016; 14(8): 786-796.
Khamnuan P, et al: Necrotizing fasciitis: factores de risco de mortalidade. Risk Manag Healthc Policy 2015; 8: 1-7.
Neilly DW, et al: Necrotising fasciitis in the North East of Scotland: uma revisão retrospectiva de 10 anos. Ann R Coll Surg Engl 2019; 101: 363-372.
Misiakos EP, et al: Conceitos actuais na gestão da fascite necrotizante. Surgimento frontal 2014; 1: 36.
Das DK, Baker MG, Venugopal K: Factores de risco, descobertas microbiológicas e resultados da fascite necrosante na Nova Zelândia: uma revisão retrospectiva do gráfico. BMC Infect Dis 2012; 12: 348.
Settelen C, Stebler-Schärz D, Egger B: Guideline Wound Management, University Hospital Basel 2011, www.unispital-basel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Ressorts/Entw_Gesundheitsberufe/Abteilungen/Leitlinie_Wundmanagement/LLgesamtdokument.pdf