O carcinoma pulmonar apresenta-se geralmente ao clínico geral como doença avançada com sintomas na sua maioria não específicos: Como achado pulmonar pré-clínico silencioso, deve ser especificamente procurado. O conhecimento da apresentação clínica da doença, da sua histopatologia e da classificação anatómico-prognóstica (sistema TNM) do carcinoma pulmonar facilita a sua detecção. É possível uma clarificação direccionada e com economia de tempo numa base ambulatorial. Baseia-se em normas interdisciplinares, internacionais.
O cancro do pulmão é comum e causa a maioria das mortes de todos os malignos todos os anos – na Suíça, bem como em todo o mundo. O conhecido e sucinto ditado em medicina: “O que é frequente é frequente” refere-se a duas coisas: saber sobre a frequência – e pensar sobre ela. A classificação e o diagnóstico do carcinoma pulmonar discutidos neste artigo fornecem pedras angulares estruturadas e pontos de referência para a prática médica diária. Os esforços preventivos são a acção médica mais importante para reduzir a principal causa de morte por cancro a nível mundial. Por uma margem esmagadora, os esforços bem sucedidos para persuadir os seus próprios pacientes a deixarem de fumar – e para os acompanhar ao fazê-lo – estão em primeiro plano.
O carcinoma pulmonar confronta o médico de clínica geral de duas maneiras:
- Como doença avançada com sintomas específicos e especialmente não específicos (Tab. 1)
- Como um achado pulmonar silencioso, pré-clínico.
A forma sintomática desta doença domina a rotina médica ambulatorial (cerca de 90%). Um terço de cada um dos sintomas é produzido pelo foco primário, por sinais sistémicos tais como anorexia, perda de peso, astenia ou já por sinais de doença no local metastásico. Infelizmente, a maioria destas são já situações paliativas. Em contraste, o carcinoma precoce clinicamente silencioso, se detectado, é curável. Qualquer sinopse prática sobre o cancro do pulmão deve ter em conta estes dois pontos de partida completamente diferentes.
O conhecimento do histológico (Tab. 2) e também a classificação anatómico-prognóstica (Tab. 3) do carcinoma pulmonar, bem como o armamentarium diagnóstico (Tab. 4) permitem uma cascata de detecção e clarificação direccionada, económica e com economia de tempo.
Cancro do pulmão sintomático
A maioria dos sintomas que acompanham o cancro do pulmão não são específicos (Tab. 1). Por conseguinte, é ainda mais importante colocar estes sintomas em relação ao perfil do cancro do pulmão do paciente em questão, ou seja, aos seus possíveis factores de risco. Os maiores riscos de desenvolvimento de cancro do pulmão resultam de factores ambientais:
- Tabagismo (85%) (10% de todos os fumadores desenvolvem cancro do pulmão!)
- Exposição ocupacional, por exemplo ao amianto/arsénico/níquel (6-8%)
- Rádon (5-7%)
- Radiações ionizantes (2%)
- Poluição atmosférica geral (dependendo da localização).
- Outros factores de risco importantes para o desenvolvimento do cancro do pulmão são:
- Idade >50 anos
- Cancros do tracto respiratório superior/inferior (história pessoal e familiar).
- O tabagismo passivo (que por si só causa um aumento de risco de 1,5 a 2,5).
Se a maioria destes factores se aplicar, devem ser tiradas conclusões de diagnóstico, ou seja, os sinais e os resultados devem ser ponderados diferentemente como possíveis manifestações de cancro. Por exemplo, a tríade: abuso de nicotina, DPOC e hemoptise merece ser esclarecida apesar de uma radiografia torácica negativa.
Se o procedimento adicional pode ser ordenado pelo colega residente e depois realizado em regime ambulatório é decidido pelo estado de saúde do paciente. Se estiverem presentes insuficiência respiratória, hemoptise demonstrável, congestão de influência superior, sinais sépticos infecciosos ou sintomas neurológicos acompanhantes, é indicada a hospitalização urgente.
O algoritmo de clarificação ambulatorial
Se o estado clínico do paciente for estável, o algoritmo da Figura 1 mostra a abordagem orientada.
- Os valores laboratoriais de rotina são inespecíficos no cancro do pulmão ou referem-se a doenças concomitantes tais como pós-tenóticas, infiltrados pneumónicos, etc.
- Os marcadores tumorais (CRP, SCC, CEA, NSE, CYFRA 21-1, M2-PK) não têm valor comprovado na procura de cancro; a sua sensibilidade situa-se entre 20 e 30%.
- O tomograma de tórax (CT) documenta a localização e extensão da patologia regional, mas não diz nada sobre a sua etiologia. Se tecnicamente acessível, pode ser tentada ao mesmo tempo uma confirmação de diagnóstico guiada por TC, citológica ou histológica.
- A broncoscopia é um exame fundamental. Mostra a localização e extensão do envolvimento das vias aéreas e ao mesmo tempo serve para recolher amostras de tecido endo e transbrônquico para diagnóstico histológico. Juntamente com uma sonda de ultra-sons (EBUS), a broncoscopia permite, para além do diagnóstico primário de tumores, o chamado estadiamento dos gânglios linfáticos mediastinais com alta precisão (sensibilidade >90%).
- Se o diagnóstico tiver sido confirmado até lá, o passo seguinte é um tomograma de emissão de pósitrons (PET) como encenação de tumor de corpo inteiro (Fig. 2). O PET é combinado com um TAC para melhor identificar possíveis locais de tumores. Isto fornece os importantes locais (T), regionais (N) e sistémicos (S) (M) extensão do tumor mapeado (Tab. 3 e 5).
- Para excluir metástases cerebrais, é necessária uma TAC ou ressonância magnética do crânio; devido à elevada rotação da glicose no cérebro, a PET não é adequada aqui.
Procedimento de acompanhamento hospitalar em termos de terapia
Uma vez concluídos os possíveis esclarecimentos ambulatoriais, termina a cooperação activa do colega na prática. O procedimento posterior deve ter lugar em regime de internamento e pode incluir uma toracoscopia ou mediastinoscopia como etapa de diagnóstico posterior. Após a conclusão do diagnóstico hospitalar interno, o procedimento seguinte é determinado no conselho interdisciplinar de tumores (oncologistas, radioterapeutas, cirurgiões, pneumologistas).
Nas fases da doença com intenções curativas (I a IIIb), o procedimento segue as normas internacionalmente estabelecidas. Nas fases paliativas (IIIb e IV), procura-se uma abordagem relacionada com o doente e os sintomas – tendo em conta os estudos actualmente em curso. Devido à crescente experiência com a medicina personalizada, estão a surgir novas estratégias de tratamento interdisciplinares que permitem abordagens curativas mesmo em fases anteriormente paliativas em casos individuais.
O carcinoma assintomático do pulmão
Se as radiografias torácicas convencionais fossem feitas em dois planos, por exemplo, devido a trauma ou no caso de suspeita de pneumonia, o médico de clínica geral é confrontado com a descoberta de nódulos pulmonares não-calcificados nos seus pacientes. O carcinoma pulmonar pré-sintomático pode ser considerado como um diagnóstico diferencial. Se for este o caso, a pessoa afectada deve ser contada entre os 25% dos doentes com cancro do pulmão que podem receber uma terapia potencialmente curativa e cirúrgica após o diagnóstico ter sido feito. Aqui, a sobrevivência de 5 anos situa-se entre 25 e 85%, dependendo da fase da doença. Na radiografia convencional do tórax, as alterações parenquimatosas são visíveis a partir de aproximadamente 10 mm de diâmetro, desde que não sejam obscurecidas por estruturas ósseas ou pela sombra do coração.
Quanto mais periféricos forem no parênquima, melhor se distinguem dos vasos pulmonares ortogonalmente atingidos. O procedimento de diagnóstico para um foco pulmonar pouco claro está resumido na Figura 3.
Focos redondos não calcificados de até 15 mm de diâmetro devem ser provados por tomografia computorizada e verificados novamente por TC após três meses subsequentes. O CT de alta resolução é adequado para isto (não é necessário meio de contraste, portanto, economicamente muito mais barato). Se os resultados aumentarem em tamanho, é indicada a confirmação histológica do diagnóstico.
Se um foco redondo for maior que 15 mm de diâmetro, já não deve ser detectável no TAC de seguimento após um mês sob terapia antibiótica. Caso contrário, o diagnóstico deve ser forçado. Se o carcinoma for positivo, segue-se um algoritmo como mostra a Figura 1.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- A intervenção médica profiláctica – cessação do tabagismo – é de longe a abordagem mais bem sucedida para reduzir o cancro do pulmão.
- Um conhecimento sobre o cancro do pulmão tão estruturado quanto possível facilita considerações diagnósticas diferenciais em doentes sintomáticos, bem como a descoberta de casos específicos entre doentes de alto risco.
- Em princípio, o diagnóstico não requer esclarecimento hospitalar se o carcinoma pulmonar puder ser detectado por tomografia computorizada (citologia) ou broncoscopia (citologia, histologia).
- O PET-CT permite atribuições anatómicas diferenciadas e especifica e prepara o caminho para outros procedimentos de diagnóstico.
- Se os sintomas clínicos forem graves e o diagnóstico citológico ou histológico não for confirmado, é necessária a hospitalização.
Literatura:
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