As mulheres sofrem mais frequentemente e numa idade mais avançada. As mulheres têm um resultado pior após um AVC e sofrem particularmente com os efeitos na sua independência na vida quotidiana. Para além de factores de risco específicos como a gravidez e o uso de contraceptivos orais, outros factores de risco são particularmente importantes nas mulheres: hipertensão arterial, fibrilação atrial e enxaqueca com aura. As mulheres estão subrepresentadas nos ensaios clínicos. Uma maior inclusão das mulheres na investigação do AVC é crucial para melhorar os tratamentos futuros.
Mais de 4,3 milhões de mulheres vivem na Suíça. Em média, as mulheres vivem cerca de 4 anos mais velhas do que os homens. A natureza e o curso de muitas doenças diferem entre os sexos. Isto é particularmente verdade para o AVC. Infelizmente, as mulheres estão subrepresentadas nos ensaios clínicos, o que limita significativamente a transferibilidade dos resultados para as mulheres. A fim de fazer justiça às diferenças específicas de género entre homens e mulheres em AVC, as sociedades profissionais americanas (American Heart Association/American Stroke Association) desenvolveram um documento de posição conjunta em 2014 [1]. As directrizes aí recomendadas para a prevenção de AVC isquémico nas mulheres serão discutidas neste resumo.
Menor incidência em mulheres mais jovens
O derrame isquémico é muito mais comum do que o derrame hemorrágico, sendo responsável por cerca de 85% de todos os derrames. Devido à melhoria das opções de prevenção primária, a incidência de AVC isquémico foi reduzida em muitos países ocidentais, com um declínio particular nos homens. A mortalidade por insolação isquémica é de aproximadamente 74,3/100.000 para as mulheres em comparação com 78/100.000 para os homens. A mortalidade é menor nas mulheres mais jovens do que nos homens; contudo, com o aumento da idade, torna-se semelhante à dos homens e mais tarde (por volta dos 75 anos de idade) aumenta mesmo para além disso. Além disso, as mulheres são em média mais velhas na altura do AVC. Isto está provavelmente relacionado com o efeito neuroprotector das hormonas endógenas esteróides femininas tais como estrogénios e progesterona [2]. Esta é também a razão para a menor incidência de AVC nas mulheres mais jovens. Com o início da menopausa e uma queda nos níveis hormonais, o efeito protector diminui. Em resumo, embora a incidência de AVC nas mulheres seja cerca de 25% inferior à dos homens, ocorrem mais AVC nas mulheres do que nos homens em números absolutos, devido à maior esperança de vida das mulheres [3].
Recuperação do AVC e sucesso das terapias agudas
Mesmo depois de ter em conta a sua idade média mais elevada, as mulheres recuperam menos bem do AVC. É menos provável que recuperem as capacidades de gerir a sua vida quotidiana de forma independente. As mulheres são mais frequentemente afectadas pela depressão após um AVC, o que também tem um impacto negativo na qualidade de vida [2]. As razões desta desvantagem na recuperação não são inteiramente claras; além dos efeitos difíceis de corrigir resultantes da diferença de idade (estatística) entre homens e mulheres afectados, os factores socioeconómicos também parecem ter um papel a desempenhar.
Por exemplo, a terapia trombolítica com activador reversível do plasminogénio tecidual (rtPA), embora pelo menos tão eficaz nas mulheres como nos homens, é utilizada com menos frequência nas mulheres [4,5]. Isto não pode ser explicado pelo facto de as mulheres pedirem ajuda médica mais tarde nos sintomas de um AVC ou chegarem ao hospital mais tarde. Estudos demonstraram que as mulheres tinham menos probabilidades de receber diagnósticos avançados como a ecocardiografia e a imagiologia cerebral [6]. As causas destas diferenças no diagnóstico e tratamento do AVC entre os sexos ainda não foram esclarecidas.
Factores de risco
Hipertensão arterial: Para além de factores de risco específicos do género, como a gravidez e o uso de terapia de reposição hormonal após a menopausa, outros factores de risco estão também desigualmente distribuídos entre os géneros (Tab. 1) . A hipertensão arterial desempenha aqui um papel significativo, influenciando o risco de AVC a um grau particularmente elevado. Embora seja menos provável que as mulheres sejam diagnosticadas com hipertensão arterial antes da menopausa, a incidência após a menopausa excede a dos homens. Por exemplo, as mulheres com AVC têm hipertensão arterial mais frequentemente do que os homens. Tal como os homens, beneficiam claramente do tratamento da hipertensão; o risco de AVC pode ser reduzido em cerca de 38% através do controlo da tensão arterial, sendo o tipo de tratamento menos importante do que alcançar valores de tensão arterial normotensos [7]. Embora as mulheres recebam tratamento para a hipertensão e esta seja ajustada com uma frequência semelhante à dos homens, atingir a gama de objectivos de tensão arterial parece ser mais difícil nas mulheres na pós-menopausa do que nos homens da mesma idade. Os efeitos secundários da medicação para a tensão arterial ocorrem mais frequentemente nas mulheres. Para além de possíveis problemas de cumprimento (nunca foi demonstrado até agora um cumprimento mais deficiente nas mulheres que tomam medicação para a tensão arterial), factores hormonais e -independentes específicos do género envolvidos na regulação da tensão arterial sistémica e modulação local da resistência vascular provavelmente desempenham aqui um papel.
Assim, embora existam diferenças na regulação da tensão arterial e na resposta à terapia, as actuais recomendações para o tratamento da hipertensão arterial na prevenção primária de AVC são as mesmas para mulheres e homens e devem ser implementadas de forma consistente em ambos os sexos.
Obesidade, síndrome metabólica e factores relacionados com o estilo de vida: A obesidade é um factor de risco independente de AVC. Especialmente a forma abdominal (circunferência da anca >88 cm nas mulheres) está associada a um risco acrescido de AVC e ocorre mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Existe uma relação linear entre o índice de massa corporal (IMC) e o risco de AVC, independentemente do sexo. Não é claro se a obesidade afecta o resultado do AVC de forma diferente nas mulheres e nos homens. A síndrome metabólica, que combina vários factores cardiovasculares (tipo abdominal de obesidade, resistência à insulina, hipertensão arterial, dislipidemia), parece estar associada a um maior risco de AVC nas mulheres, e causar mais AVC nas mulheres. Suspeita-se que os factores pró-inflamatórios e pró-trombóticos sejam causadores. Um estilo de vida saudável com muito exercício, uma dieta rica em frutas e vegetais e pobre em ácidos gordos saturados (“Mediterrâneo”), sem fumar e com apenas um consumo moderado de álcool tem uma influência positiva no risco de AVC em mulheres e homens [8]. As medidas de apoio a um estilo de vida saudável são recomendadas tanto para mulheres como para homens na prevenção.
Fibrilação atrial: A fibrilação atrial (Vhfli) aumenta de frequência com a idade, sendo assim um factor de risco particularmente relevante para acidentes vasculares cerebrais em pessoas idosas (causa de aproximadamente 25% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos em >crianças de 80 anos de idade). À medida que as mulheres atingem uma idade mais avançada, Vhfli é mais comum nas mulheres com AVC. Além disso, o risco de AVC nas mulheres com Vhfli >75 anos é mais elevado do que o dos homens da mesma idade. Isto reflecte-se nas novas pontuações a serem utilizadas para estimar o risco embólico e decidir sobre a anticoagulação em pacientes com FA, tal como a pontuação CHA2DS2-VASc. De acordo com as recomendações actuais da AHA, a anticoagulação deve ser iniciada em todas as mulheres >75 anos, mesmo que não estejam presentes outros factores de risco. O bom efeito dos novos anticoagulantes (inibidores directos e indirectos de trombina) comparado com Marcoumar foi comparável para mulheres e homens nos estudos de registo.
Depressão e stress psicossocial: A depressão não é apenas uma consequência conhecida de AVC, mas também aumenta o risco de AVC. O significado é considerável (cerca de 35% de aumento do risco de AVC com sentimentos de tristeza ou depressão auto-relatados durante 2 semanas nos últimos 12 meses) [9] e cerca de igualmente pronunciado para ambos os sexos. A influência das terapias ou a forma como a depressão é estudada nos estudos ainda não foi esclarecida. Uma vez que a depressão e o stress psicossocial ocorrem mais frequentemente nas mulheres do que nos homens, pode assumir-se que estes factores de risco são particularmente importantes nas mulheres.
Enxaqueca com aura: Muitas pessoas sofrem de dores de cabeça típicas da enxaqueca, as mulheres cerca de quatro vezes mais frequentemente do que os homens. Apenas a enxaqueca com aura (prevalência 4-5%) demonstrou estar associada ao aumento do risco de AVC. Os sintomas da aura podem variar na natureza (fenómenos visuais transitórios, formigueiro unilateral, paralisia ou distúrbios da fala) e normalmente ocorrem antes da enxaqueca. O risco de AVC é aumentado por um factor de cerca de 2 em pessoas com este tipo de enxaqueca. Se houver outros factores de risco, tais como fumar e tomar contraceptivos contendo estrogénios, o risco aumenta significativamente. As enxaquecas são menos graves do que outras e normalmente não conduzem a limitações funcionais relevantes. No entanto, tendo em conta o aumento do risco, especialmente para as mulheres com enxaqueca, é importante apoiar a paragem da nicotina. A redução da frequência dos ataques de enxaqueca através da profilaxia básica pode ser considerada, embora não tenha sido demonstrado que reduza o risco de AVC.
Factores de risco específicos das mulheres: Os acidentes vasculares cerebrais raramente ocorrem durante a gravidez (34/100.000 gravidezes). Contudo, o risco é aumentado em comparação com as mulheres não grávidas da mesma idade, especialmente no 3º trimestre e no pós-parto. Complicações durante a gravidez tais como diabetes gestacional, aumento da pressão arterial e pré-eclâmpsia estão associadas a um risco acrescido de AVC mais tarde na vida. As directrizes recomendam a profilaxia com aspirina de dose baixa a partir da 12ª semana de vida. Semana de gravidez em mulheres com hipertensão arterial primária ou secundária crónica ou hipertensão associada à gravidez anterior. A suplementação de cálcio pode ser considerada para prevenir a pré-eclâmpsia em mulheres com baixo consumo de cálcio. O tratamento da hipertensão arterial deve ser feito com os obstetras que tratam o paciente e tendo em conta o perfil de efeitos secundários dos medicamentos anti-hipertensivos.
O uso de contraceptivos orais contendo estrogénio, em oposição aos comprimidos de progesterona, está associado a um ligeiro aumento do risco de AVC isquémico. O aumento do risco é menor do que o devido à gravidez. As mulheres com factores de risco adicionais (tabagismo, hipertensão arterial, idade avançada, factores protrombóticos) têm um risco adicional aumentado com os contraceptivos orais contendo estrogénios, razão pela qual estas preparações devem ser evitadas aqui. A terapia de substituição hormonal pós-menopausa não é recomendada para a profilaxia de AVC primária ou secundária devido ao aumento do risco.
Outras estratégias para a prevenção de AVC
Embora as mulheres sejam mais frequentemente afectadas por AVC do que os homens, a subrepresentação das mulheres nos estudos de terapia clínica é impressionante. Esta assimetria também afecta outros ensaios clínicos fora da neurologia. Em estudos sobre terapia medicamentosa com inibidores de agregação plaquetária, a proporção de mulheres situou-se entre 30-53%, e em estudos de intervenção carotídea apenas entre 25-34%. Isto implica que os resultados do estudo só podem ser transferidos para as mulheres de forma limitada. A actual directriz da AHA afirma claramente que uma melhor representação das mulheres nos estudos terapêuticos é urgentemente necessária para se poder fazer declarações sobre diferenças específicas de género. Na situação actual, devem aplicar-se às mulheres os mesmos princípios terapêuticos que aos homens no que diz respeito:
- Estenose sintomática de grau médio-alto da artéria carótida interna (estenose carotídea): Endarterectomia recomendada, de preferência dentro de duas semanas após o evento; a endoprótese pode ser uma alternativa.
- A terapia com aspirina na prevenção secundária; deve ser iniciada cedo.
Para a prevenção primária, a aspirina de dose baixa deve ser considerada em mulheres com risco aumentado de AVC devido a diabetes ou com um perfil de risco vascular elevado, se não houver contra-indicações. O benefício em termos de prevenção de AVC na prevenção primária parece ser ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens. As recomendações para o tratamento preventivo primário intervencionista da estenose carotídea assintomática não foram feitas na presente declaração, uma vez que a situação geral dos dados é controversa aqui de qualquer forma devido à longa história de estudos clínicos sobre o tema e, entretanto, a terapia conservadora melhorou significativamente. Se for detectada estenose carotídea assintomática de alto grau, procurar e ajustar os factores de risco e iniciar a terapia com aspirina.
Melhor análise dos factores específicos do género
As mulheres são mais frequentemente afectadas pelo AVC do que os homens, têm um resultado pior e não têm o mesmo acesso às terapias. Um factor aqui poderia ser a idade mais avançada na altura do AVC. As diferenças biológicas e socioeconómicas são certamente factores que contribuem para isso. Os factores de risco estão presentes em graus diferentes nas mulheres e nos homens e têm efeitos diferentes sobre o risco de AVC. A resposta aos tratamentos preventivos também não é a mesma.
As mulheres podem assim ser consideradas particularmente vulneráveis. É importante que a prática descubra diferenças na prevenção e crie um tratamento óptimo também para as mulheres. Um melhor estudo dos factores específicos do género no desenvolvimento de AVC e na eficácia das intervenções terapêuticas pode ajudar a desenvolver terapias que protejam melhor as mulheres de AVC.
Literatura:
- Bushnell C, et al: Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. AVC. 2014; 45(5): 1545-88.
- Girijala RL, Sohrabji F, Bush RL: Diferenças sexuais no AVC: Revisão dos conhecimentos e provas actuais. Vasc Med. 2016.
- Ovbiagele B.: Tendências nacionais específicas do sexo nas taxas de acidentes vasculares cerebrais em hospitais. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011; 20(6): 537-40.
- Meseguer, et al: Resultados da terapia com plasminogénio activador do tecido recombinante intravenoso de acordo com o género: um estudo de registo clínico e revisão sistemática. AVC. 2009; 40(6): 2104-10.
- Asdaghi N, et al: Sex Disparities in Ischemic Stroke Care: Estudo FL-PR CReSD (Florida-Puerto Rico Collaboration to Reduce Stroke Disparities). AVC. 2016; 47(10): 2618-26.
- Reeves MJ, et al: Diferenças sexuais em AVC: epidemiologia, apresentação clínica, cuidados médicos, e resultados. Lancet Neurol. 2008; 7(10): 915-26.
- Turnbull F et al: Os homens e as mulheres respondem de forma diferente ao tratamento para baixar a tensão arterial? Resultados de visões gerais prospectivamente concebidas de ensaios aleatórios. Eur Heart J. 2008; 29(21): 2669-80.
- O’Donnell MJ, et al: Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): um estudo de caso-controlo. Lanceta. 2016; 388(10046): 761-75.
- O’Donnell MJ, et al: Factores de risco de AVC isquémico e hemorrágico intracerebral em 22 países (o estudo INTERSTROKE): um estudo de caso-controlo. Lanceta. 2010; 376(9735): 112-23.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(1): 19-23
