Com a introdução dos inibidores de PDE5 no final dos anos 90, o tratamento da disfunção eréctil conheceu um avanço. No entanto, a DE não é um fenómeno isolado. Pode ser uma manifestação de doença vascular mais profunda.
“A grande mudança no tratamento da disfunção eréctil aconteceu há cerca de 20 anos quando os inibidores de PDE5 foram introduzidos”, explicou Ashkan Mortezavi, MD, do Departamento de Urologia do Hospital Universitário de Zurique. Apesar dos novos medicamentos na altura, que ofereciam uma alternativa atractiva aos métodos invasivos e que, assim, pela primeira vez, ofereciam a perspectiva de uma terapia significativamente menos onerosa para a disfunção eréctil, o limiar de inibição para falar sobre o tema era e continua a ser elevado. Apenas um quarto das pessoas afectadas vai ao médico – e, em média, apenas ao fim de dois anos. Acontece que o interesse sexual não desaparece de forma alguma na velhice. Nos inquéritos [1], mesmo entre homens mais velhos e muito velhos até aos 95 anos de idade, quase metade ainda concorda que o sexo continua a ser relevante. Ao mesmo tempo, quase o mesmo número de pessoas estava insatisfeito ou via os seus desejos sexuais insuficientemente satisfeitos (“menos frequentemente do que o desejado”). No entanto, os homens mais velhos não querem apenas sexo, eles têm-no. A percentagem de homens sexualmente activos na casa dos 70 anos ainda é superior a 60%.
No entanto, é precisamente este grupo etário que sofre particularmente frequentemente de disfunção eréctil. Um estudo de Colónia encontrou uma prevalência de mais de 50% em alemães de 70-80 anos (prevalência global de 19,2%) [2]. Por definição, este é o caso se houver incapacidade eréctil (repetida) durante mais de seis meses, o que não permite relações sexuais satisfatórias. “Os resultados mostram também que quase uma em cada dez pessoas já é afectada na casa dos 40 anos. Os mais jovens tendem a falar disso ainda menos frequentemente com o seu médico de família”, disse ele. “O factor chave de uma erecção é o fluxo de sangue. Os nervos também desempenham um papel, mas muito menor do que o sangue, por isso não é surpreendente que a disfunção eréctil ocorra frequentemente com outros factores de risco cardiovascular”.
A ponta do iceberg
Basicamente, pode dizer-se: quanto mais jovem for o paciente, mais frequentemente uma causa psicogénica. Globalmente, cerca de 50% das disfunções erécteis são devidas a causas puramente orgânicas e 20% a causas puramente psicogénicas; os restantes terços são patologias mistas (tab. 1). Organicamente, as causas vasculares são de longe as mais comuns (mais de dois terços). “Não é surpreendente se considerarmos a importância do sangue para a erecção do tecido eréctil. Se os vasos do pénis já não funcionarem correctamente, é provável que haja disfunção noutro lugar. A disfunção eréctil pode indicar a presença de CHD, por exemplo”, explicou o perito. Os problemas erécteis são apenas a ponta de um iceberg, que neste caso é uma doença vascular sistémica, como um estudo de 2003 [3] sugeriu? Quase 70% dos doentes com CHD sofriam de disfunção eréctil antes dos sintomas de angina. Havia um intervalo de mais de três anos entre o início da disfunção eréctil e a CHD. Mais esclarecimentos nesta direcção são, portanto, úteis para os doentes com DE. Outros factores de risco associados são a hipertensão e a diabetes (que é má para todos os vasos).
“Também são relevantes as disfunções erécteis induzidas por drogas e – especialmente representadas na urologia – disfunção após cirurgia, radiação ou trauma na pélvis” explicou o Dr. Mortezavi. As causas neurogénicas (responsáveis por cerca de 5% dos casos de causa orgânica) podem ser demência, AVC, doença de Parkinson, mas também epilepsia ou esclerose múltipla. Os traumatismos e lesões da medula espinal tendem a desempenhar um papel nos pacientes mais jovens. No que respeita aos medicamentos, sabe-se há muitos anos que os beta-bloqueadores, tiazidas e clonidina podem induzir disfunções erécteis. Com os antidepressivos, a disfunção eréctil é frequentemente acompanhada por uma perda de libido.
A disfunção eréctil é fatal?
Se a disfunção eréctil e as CHD partilham factores de risco comuns, será que a primeira é mesmo uma perturbação “ameaçadora da vida”? De facto, os doentes com DE têm um aumento significativo de 19% do risco de mortalidade relativa em comparação com os doentes sem DE [4]. Em contraste, a morte coital é muito rara e representa apenas cerca de 0,6% das mortes súbitas. É mais comum nos homens do que nas mulheres, especialmente quando as relações sexuais têm lugar fora do casamento, com parceiros mais jovens e em ambientes desconhecidos.
A terapia faz sentido
“As associações com outras doenças cardiovasculares não pretendem sugerir que não podemos ou não devemos fazer nada acerca da disfunção eréctil em si. A maioria dos pacientes beneficia da terapia, e acontece que as exigências de um tratamento residem principalmente na sua fiabilidade, segurança e bom perfil de efeitos secundários, e não no seu preço ou efeito rápido”, disse ele.
As medidas de estilo de vida são recomendadas em primeiro lugar. Estas valem a pena, especialmente deixar de fumar pode “fazer maravilhas”, segundo o Dr. Mortezavi. A redução do peso também é importante. As opções de tratamento são mostradas na figura 1, onde deve ser feita uma distinção entre abordagens invasivas e não invasivas.
“Se a espontaneidade sexual for importante para si durante um fim-de-semana planeado, pode tomar um comprimido de tadalafil na sexta-feira à tarde, por exemplo. Isto tem a mais longa meia-vida de 17,5 horas”, diz o Dr. Mortezavi. “Os inibidores de PDE5 são globalmente bem tolerados. São muito eficazes em muitas formas diferentes de ED [5]. Estudos controlados e pós-marketing não mostraram nenhum risco acrescido de enfarte do miocárdio ou morte. Aconselha-se cautela na estenose aórtica, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, hipotensão e hipovolaemia. Os nitratos incluindo os poppers são uma contra-indicação absoluta”.
Se o efeito for insuficiente, a terapia pode ser optimizada de várias formas:
- Lembrete: a estimulação sexual é um pré-requisito
- Redução do consumo alimentar (“não depois de uma refeição de 7 pratos”)
- Aumentar a dose
- Formação (“quanto mais tempo a disfunção eréctil existir, mais tempo demora a funcionar novamente”), resultado óptimo apenas após a nona ou décima dose
- Não-resposta: pelo menos quatro tentativas necessárias.
Início acelerado da acção
A maioria dos homens não sabe antecipadamente quando terão relações sexuais. Novos medicamentos como o Spedra® (avanafil) prometem, portanto, um início de acção acelerado. Este é um inibidor de PDE5 altamente selectivo e eficaz que também pode ser utilizado para um desejo sexual mais ou menos “espontâneo” (efeito após apenas dez minutos). O perfil do efeito secundário é muito baixo, mas ainda há relativamente poucos dados empíricos.
Fonte: General Internal Medicine Update Refresher, 10-13 de Maio de 2017, Zurique
Literatura:
- Hyde Z, et al: Prevalência da actividade sexual e factores associados em homens de 75 a 95 anos de idade: um estudo de coorte. Ann Intern Med 2010 Dez 7; 153(11): 693-702.
- Braun M, et al.: Epidemiologia da disfunção eréctil: resultados do ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res 2000 Dez; 12(6): 305-311.
- Montorsi F, et al: Prevalência de disfunção eréctil, tempo de início e associação com factores de risco em 300 doentes consecutivos com dores torácicas agudas e doença arterial coronária angiograficamente documentada. Eur Urol 2003 Set; 44(3): 360-364; discussão 364-365.
- Jackson G: disfunção eréctil e doença coronária: avaliação da ligação. Maturitas 2012 Jul; 72(3): 263-264.
- Fink HA, et al: Sildenafil para disfunção eréctil masculina: uma revisão sistemática e meta-análise. Arch Intern Med 2002 Jun 24; 162(12): 1349-1360.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(6): 54-55
