Uma dona de casa de 54 anos sofreu um episódio agudo de angioedema da língua e da parede faríngea posterior e necessitou de tratamento de emergência na unidade de cuidados intensivos (Fig. 1). Como os inchaços ocorreram 30 minutos depois de comer esparguete com molho de tomate e amêijoas, suspeitou-se de um evento alérgico e o doente foi encaminhado para esclarecimento alergológico. O relatório do médico mencionava a pancitopenia ligeira pré-existente.
O historial alergológico era improdutivo no que diz respeito a doenças atópicas pré-existentes; em particular, não havia provas de reacções alérgicas ou de intolerância anteriores relacionadas com os alimentos. Assim, os testes de picada (rastreio atópico, panorama alimentar, incluindo mexilhões) e as determinações IgE foram negativas. Antes do episódio, a doente não estava a tomar preparados contendo ASA ou anti-inflamatórios não esteróides, nem estava em terapia com inibidores da ECA ou angiotensina (AT) II (sartans) [1, 2].
Na consideração diagnóstica diferencial do angioedema (Quadro 1) , na ausência de pistas anamnésticas para factores desencadeantes, a dor abdominal ocasionalmente queixada foi interpretada em relação à localização particular do episódio de angioedema no sentido de um angioedema hereditário e o perfil do complemento foi examinado.
Tanto a proteína inibidora C1 (<0,03 g/l; intervalo normal 0,2-0,36) como os níveis de C4 (<0,01 g/l; intervalo normal 0,1-0,4) não eram mensuráveis. Do mesmo modo, a função inibidora C1 era muito baixa em <18% (norma 70-135%; Laboratório Imunológico, USZ).
Sob o diagnóstico de trabalho de angioedema hereditário (tipo I), foi iniciada uma terapia com o androgénio danazol atenuado (Danatrol), inicialmente 40 mg/die durante uma quinzena, depois 200 mg/die durante mais duas semanas, para profilaxia de convulsões. Uma verificação dos parâmetros de coagulação revelou a presença de anticorpos anti-fosfolípidos (anticardiolipina -IgM 520 IU/l; norma <15 IU/l); a serologia para autoanticorpos antinucleares e anti-DNA foi negativa, excluindo assim o lúpus eritematoso sistémico (LES). O diagnóstico original de angioedema hereditário foi revisto para “angioedema adquirido [AAE] com deficiência de inibidor C1 em associação com a síndrome antifosfolipídica (SAF)”.
O diagnóstico de AAE foi subsequentemente confirmado com a determinação dos níveis diminuídos de C1q e C1r duas vezes (C1q 0,014 g/l; norma: 0,0460-1116 g/l e C1r 37%; norma: 75-125%). Finalmente, uma biopsia à medula óssea levou ao diagnóstico de linfoma de células B não-Hodgkin (NHL, IgG κ).
Diagnóstico
Angioedema adquirido (AAE) na deficiência de inibidor C1 adquirido (tipo I) devido ao consumo/presença de um inibidor num linfoma não-Hodgkin.
Discussão
Com base nos mediadores envolvidos, o angioedema está agora patogenicamente dividido em mediado por mastócitos ou histaminérgico (frequentemente acompanhado por urticária) e mediado por bradicinina (sem pás) (Quadro 1) [1, 5]. Entre estes últimos, para além do angioedema hereditário (HAE) (tipos II e III) devido à deficiência do inibidor C1 e do inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) induzido por angioedema (RAE) causado por inibidores da ECA ou antagonistas da AT-II, existe uma outra forma, extremamente rara, de angioedema que também é caracterizada pela deficiência do inibidor da esterase C1 (C1-INH) [4]. Contudo, a deficiência aqui não é causada por uma mudança nos genes (factores hereditários), mas por certas doenças ou processos “adquiridos” no organismo que cada vez mais consomem ou inactivam (ou inibem) a C1-INH. A consequência: Há muito pouco (funcional) C1-INH disponível para abrandar a formação excessiva de bradicinina. Os níveis de bradicinina podem aumentar e desenvolver-se inchaços na pele e nas membranas mucosas. Ao contrário do angioedema hereditário, esta forma rara de angioedema mediado por bradicinina ocorre geralmente após os 30 anos de idade e não afecta outros membros da família. O angioedema adquirido pode ser o concomitante de outra doença subjacente, que deve ser esclarecida por um médico em qualquer caso.
No caso presente, foi inicialmente decisivo que os factores complementares C4 e C1 inibidores fossem determinados de modo a excluir o angioedema histaminérgico, por exemplo, no caso de suspeita de alergia alimentar. Uma maior determinação dos primeiros componentes complementares C1q e C1r serviu para diferenciar entre um HAE e um AAE. A doença subjacente na AAE teve de ser investigada serologicamente (exclusão de doenças auto-imunes, tais como o LES, etc.) e por biopsia à medula óssea [6]. A pancitopenia poderia ser explicada no contexto do envolvimento da medula óssea do linfoma não-Hodgkin.
Conclusão
Na maioria dos casos, o angioedema é devido a causas alérgicas. No entanto, existem também angioedemas não causados por alergias, que ocorrem comparativamente muito raramente e cujos antecedentes médicos muitas vezes permanecem não observados durante um longo período de tempo. Uma vez que os diferentes tipos de angioedema requerem tratamentos diferentes, a razão do inchaço deve ser identificada em primeiro lugar.
Basicamente, as seguintes formas de angioedema são diferenciadas:
- Angioedema mediado por histamina (isto inclui tanto a alergia como o angioedema induzido por drogas).
- Bradykinin-mediated ou angioedema hereditário (HAE) causado por deficiência ou defeito do inibidor C1.
Este caso clínico demonstrou que a deficiência de inibidor C1 não só é herdada, como também raramente pode ser adquirida, caso em que é referida como angioedema adquirido (AAE). O factor decisivo para o diagnóstico é o exame laboratorial. A realização de testes de picada e a determinação dos inibidores C1 e C4 permite excluir, como primeiro passo, o angioedema histaminérgico. Medindo os níveis dos valores individuais de sangue C1q e C1r, pode ser feita uma distinção entre HAE e AAE num passo adicional. Enquanto o primeiro inchaço
Enquanto os ataques HAE ocorrem sempre antes dos 30 anos de idade, a rara AAE aparece normalmente depois desta idade. Uma AAE pode ser um indicador de uma doença subjacente e não deve ser ignorada.
Literatura:
- Wüthrich B: Angioedema. Raramente alérgico. Primeira parte: Classificação, Fisiopatologia, Diagnóstico. Swiss Med Forum 2012; 12 (7): 138-143.
- Wüthrich B: Angioedema. Raramente alérgico. Segunda parte: Terapia. Swiss Med Forum 2012;12 (8): 175-178.).
- Wüthrich B: O edema de Quincke está presente? Diagnóstico diferencial ao angioedema. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 20.
- Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Quiz). DERMATOLOGIE PRAXIS 2011;3: 38 e 42.
- Maurer M, Magerl M: JDDG 2010; 8/9: 663-672.
- Beretta KR, et al: Schweiz Med Wschr 1991; 121: 943-947.
