Desporto e osteoartrose, parte 2

Aqueles que treinam os seus músculos adequadamente à medida que envelhecem são menos susceptíveis a processos de degradação. No entanto, por vezes, os danos nas articulações requerem uma substituição artificial da articulação. A boa notícia é que o desporto ainda é possível e benéfico para a saúde, desde que certos factores sejam tidos em conta.

Como explicado na primeira parte desta série de artigos em HAUSARZT PRAXIS 11 [1], o desporto de intensidade e esforço moderados é um factor importante na prevenção, terapia e reabilitação da osteoartrite. Com o aumento da idade, pode haver uma redução da força muscular com as correspondentes consequências na execução do movimento, estabilização e funções de amortecimento (até à sarcopenia). Estas alterações relacionadas com a idade podem ser explicadas, entre outras coisas, por uma síntese reduzida de proteínas e uma redução do número de fibras e são mais pronunciadas nos pacientes que reduzem a sua actividade física devido à osteoartrite.

O desporto pode influenciar positivamente os processos de degradação relacionados com a idade

Assume-se que após os 40 anos se pode esperar uma perda anual de força de 1%, o que significa 20% aos 80 anos de idade. Isto ilustra um aumento da susceptibilidade da articulação a alterações patológicas relacionado com a idade. Estudos e valores empíricos mostram que pessoas com músculos das coxas bem treinados correm menos riscos de desenvolver gonartrose [2]. Estes efeitos positivos do desporto no contexto da prevenção mostram que o exercício regular é um factor de influência na estrutura multifactorial da osteoartrite. Apesar dos processos de degradação relacionados com a idade, a musculatura pode ser treinada até à velhice, embora alguns aspectos tenham de ser tidos em conta.  A formação de força orientada sob orientação de peritos durante vários meses é um elemento importante do tratamento conservador da artrose. Os objectivos do tratamento fisioterapêutico são, em primeiro lugar, controlar a dor e quaisquer restrições de inchaço e movimento (“Range of Motion”, ROM) e, em segundo lugar, treinar a musculatura através de exercícios de reforço, alongamento e coordenação, de modo a ser capaz de assumir as funções de execução do movimento, estabilização e amortecimento. Neste ponto, deve ser mencionada a chamada inibição muscular arrogénica – um travão relacionado com a dor no treino eficiente.

A cooperação entre o médico assistente e o fisioterapeuta (que também pode cumprir uma importante função motivacional) é de importância central. O médico que prescreve a fisioterapia deve definir os objectivos do tratamento e o paciente deve ser capaz de fazer a formação da forma mais independente possível sem a utilização de equipamento caro e complicado. O exercício regular é importante para estimular as miofibrilas, e o treino dos músculos é um processo que requer um período de tempo mais longo. A motivação e a disciplina por parte do paciente são factores importantes. Está cientificamente provado que um programa de exercícios que cumpre estes critérios não só tem um efeito positivo sobre os músculos, como também contribui para uma melhoria do estado geral de saúde do paciente [3].

O exemplo da artrose articular do joelho mostra claramente que existe uma ligação entre a força muscular e a artrose. A artrose articular do joelho correlaciona-se com a redução da força da coxa e isto, por sua vez, pode ser uma consequência da postura relacionada com a dor. O treino de força pode ter um efeito positivo sobre os músculos das coxas – é, portanto, uma medida importante no tratamento conservador da gonartrose. Olhar para a anatomia dos músculos da articulação do joelho é informativo para compreender o importante papel dos músculos (caixa).

Opções de tratamento cirúrgico

Embora nem todos os pacientes com osteoartrite sejam tratados com uma terapia conservadora extensa, seria também ingénuo acreditar que o esgotamento destas medidas não cirúrgicas levará ao sucesso em todos os casos. Existem também sintomas de resistência terapêutica nesta área para os quais as opções cirúrgicas devem ser consideradas. Em termos concretos, estão basicamente disponíveis as seguintes opções cirúrgicas para artrose:
Lavagem artroscópica / desbridamento

• “Ressurfacing”
• Osteotomias
• Artrodese
• Endopróteses

A lavagem/debridação artroscópica é também chamada sanita comum. As conclusões relativas aos resultados a longo prazo são inconsistentes. Por um lado, existem publicações que concluem que o desbridamento não conduz a melhores resultados do que a cirurgia com placebo [4]. Contudo, há também estudos que chegam a uma conclusão diferente, segundo a qual o tratamento do desbridamento em gonartrose conduz a bons resultados a longo prazo [5].

Para a articulação da anca, a cirurgia de substituição de superfície, também chamada “resurfacing “, é uma opção. Ao contrário das próteses normais, apenas as partes superficiais doentes da articulação são removidas neste procedimento; a cabeça e o pescoço do fémur permanecem intactos. A “coroação” da cabeça femoral é feita com uma tampa metálica, que – tal como o copo de parede fina – é feita de uma liga especial de cobalto-cromo-molibdénio, que em casos individuais permaneceu por mais de 30 anos sem abrasão ou sinais relevantes de afrouxamento. Como vantagens em relação à prótese total, vale a pena mencionar que não há alteração significativa no comprimento da perna e na alavanca para os músculos da anca, a “sensação” para a articulação (propriocepção) é dificilmente afectada e que o tamanho quase natural dos implantes permite frequentemente uma amplitude natural de movimento e proporciona um elevado grau de segurança nos deslocamentos.

Especialmente no caso de artrose articular do joelho, são utilizadas a chamada osteotomia de conversão ou a osteotomia correctiva. Isto corrige malposições na área do eixo da perna ou alivia uma parte parcialmente desgastada da articulação. Isto é algo que é visado na osteoartrite. A osteotomia mais comum na perna é a da parte superior da perna (“osteotomia de valgismo da tíbia alta”, HTO): Os danos da cartilagem na parte interna da articulação do joelho levam lentamente ao desenvolvimento de uma perna de arco. Com a osteotomia, a carga é transferida do lado interior da articulação danificado e doloroso para o lado exterior saudável. Isto resulta numa configuração X-B minimamente pronunciada. O tratamento posterior é semelhante ao de uma fractura de perna tratada cirurgicamente, ou seja, o paciente só é autorizado a colocar peso parcial na articulação durante algumas semanas.

A artrodese é um endurecimento cirúrgico de uma articulação. A capacidade de se mover na articulação é completamente impedida. Este procedimento é cada vez menos utilizado, na maioria das vezes na zona do tornozelo. As possibilidades de actividades desportivas são compreensivelmente limitadas após um tal procedimento.

De longe, a medida de tratamento cirúrgico mais frequente actualmente é a endoprótese (Fig. 1). Os números falam por si: o registo suíço de implantes SIRIS afirma que 20.000 próteses da anca e 16.000 próteses do joelho são implantadas todos os anos – e a tendência é para aumentar. Por razões desconhecidas, não são apresentados números neste registo para as próteses da articulação do ombro e tornozelo, que também estão a ser cada vez mais utilizadas, mas estas articulações artificiais também estão a ser cada vez mais utilizadas.

As razões para esta clara tendência são múltiplas: afluência, que permite tais intervenções não baratas – mas bastante rentáveis -, envelhecimento constante da população, interesse em actividades desportivas após a vida profissional, resultados de tratamento rápidos em comparação com a terapia conservadora, altas taxas de satisfação, em média bons resultados deste método cirúrgico e outros. Além disso, os progressos feitos neste campo nos últimos anos também explicam a popularidade da substituição das articulações – mesmo numa fase em que a dor ainda é suportável, mas a mobilidade, o raio de vida e a qualidade de vida em geral são significativamente reduzidos.  

Desporto possível apesar da articulação artificial

A questão de saber se e – em caso afirmativo – que tipos de desporto são praticáveis após a substituição da articulação endoprótese é de grande relevância para o paciente e espera-se uma resposta clara do médico assistente. Mas também deve ficar claro que não pode haver uma resposta clara com validade para todos os pacientes e todas as próteses em todas as articulações. Os seguintes comentários são, portanto, conclusões e valores empíricos que precisam de ser postos em perspectiva no que diz respeito ao respectivo contexto:

O medo mais comum, ainda hoje, é que as articulações artificiais se soltem através do desporto e mostrem sinais de desgaste mais rapidamente. Isto não está cientificamente provado. No entanto, muitos estudos mostram que não fazer exercício não é bom para a sua saúde. A falta de exercício é também uma causa de osteoporose [6], que põe em perigo a ancoragem das articulações artificiais no osso.

Assim, o desporto poderia ter um efeito benéfico e possivelmente até prolongar o tempo de uso das articulações artificiais. Além disso, a falta de aptidão física é uma causa comum de quedas e ossos partidos. Mesmo o tropeçar coloca mais tensão nas articulações artificiais do que a maioria dos desportos. Uma prótese é melhor protegida quando músculos treinados e ligamentos apertados a rodeiam. Por este motivo, os pacientes que tenham sido operados devem ser bastante cautelosos durante os primeiros seis meses após a operação e utilizar este tempo para fisioterapia e treino de musculação. Depois disso, não há praticamente nada que se interponha no caminho de uma actividade desportiva.

Mais ou menos os mesmos desportos que já foram mencionados na primeira parte desta série de artigos [1], os chamados desportos de “baixo impacto” que não realçam a articulação artificial com impactos súbitos, picos de carga permanentes, movimentos bruscos de rotação ou raptos extremos, são bem adequados. Ao escolher um desporto após uma artroplastia, a experiência e a competência num desporto, bem como a condição física em geral, desempenham naturalmente um papel central. Se alguém era esquiador de competição antes da cirurgia, o esqui alpino não é de modo algum impossível, enquanto que faz pouco sentido escolher um desporto nunca praticado antes da cirurgia. O que é muito importante é que cada paciente deve ser aconselhado individualmente e independentemente do tipo de desporto escolhido, a reabilitação vem em primeiro lugar – e isto pode demorar cerca de seis meses.

Literatura:

1. Jenoure P: O desporto como factor de risco e protecção, desporto e osteoartrite, parte 1. Hausarzt Praxis 2018; 11: 5-6.
2. Quintrec JL, et al: Exercício físico e perda de peso para a osteoartrite da anca e do joelho em pacientes muito idosos: uma revisão sistemática da literatura. Aberto Rheumatol J 2014; 28(8): 89-95.
3. Stensrud S, Roos EM, Risberg MA: Um programa de terapia de exercício físico de 12 semanas em doentes de meia idade com lágrimas degenerativas de menisco: uma série de casos com seguimento de 1 ano. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(11): 919-931.
4. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C: Desbridamento artroscópico para osteoartrose do joelho. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD005118. doi: 10.1002/14651858.CD005118.pub2.
5. Yilar S, Yildirim OS: Resultados precoces e tardios da Cirurgia Artroscópica em Pacientes com Gonartrose. Eurasian J Med 2014; 46(2): 102-109.
6. Chastin SF, Mandrichenko O, Helbostadt JL, Skelton DA: Associações entre o comportamento sedentário medido objectivamente e a actividade física com densidade mineral óssea em adultos e adultos mais velhos, o estudo NHANES. Bone 2014; 64: 254-262.

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