Desporto - o melhor remédio anti-envelhecimento do nosso tempo

O oitavo ciclo da Primavera teve lugar no Hospital Cantonal de Lucerne em Março. Entre outras coisas, foram discutidos os efeitos cardiovasculares da actividade física regular. Qual a importância da actividade física para a prevenção cardíaca e qual o risco de morte súbita cardíaca? Os pacientes com problemas cardíacos também estão autorizados a praticar desporto? Além disso, o enfoque era nas doenças hormonais. O hipotiroidismo, uma condição endocrinológica comum, é particularmente desafiante no contexto subclínico.

Na Suíça, as pessoas têm praticado mais desporto, especialmente desde meados da década de 1990: O número de pessoas que praticam desporto várias vezes por semana está a aumentar significativamente, o que coloca o nosso país em segundo lugar numa comparação europeia (directamente atrás da Suécia). Segundo o Dr. med. Urs Jeker, Médico Chefe de Cardiologia do Hospital Cantonal de Lucerna, o efeito preventivo do exercício está também a ser cada vez mais reconhecido pela população, mesmo os maiores de 65 anos permanecem fisicamente activos. “A prevenção das doenças cardiovasculares é parcialmente responsável pelo enorme aumento da esperança de vida nos últimos 20 anos”, diz o Dr. Jeker. “O desenvolvimento da aterosclerose, por exemplo, pode remontar à infância e, portanto, também pode ser influenciado positivamente neste momento” (Fig. 1).

O tratamento consistente e abrangente das doenças coronárias (CHD) baseia-se em três pilares: revascularização, terapia medicamentosa e ajustamento do estilo de vida. Vários estudos demonstraram que a reabilitação cardíaca tem um impacto positivo na esclerose coronária. Reduz todas as causas e mortalidade cardíaca [1], bem como o número de eventos coronários e hospitalizações subsequentes. Um maior desempenho ou resiliência dos pacientes com CHD leva a uma vantagem significativa de sobrevivência de 45% [2].

“Em vez de se falar apenas de desporto e exercício, deve-se portanto usar o termo fitness”, recomendou o Dr. Jeker. A aptidão física descreve o bem-estar físico e mental, bem como o desempenho e a resiliência na vida quotidiana. O risco de “doenças da civilização” (coronárias, arteriais periféricas, cerebrovasculares) diminui. “A aptidão cardiorrespiratória é crucial para a prevenção primária e a melhor ferramenta anti-envelhecimento que temos. Prolonga as nossas vidas e torna os eventos cardiovasculares menos prováveis [3]”, disse o orador. Tal estilo de vida não tem êxito por acaso: “Basicamente, vivemos numa era pouco saudável: na nossa vida quotidiana profissional e privada, o movimento já quase não desempenha um papel. O quarteto mortal da síndrome metabólica (Fig. 2) deve ser activamente prevenido”. Por exemplo, um estudo realizado por Tuomilehto e colegas [5] mostrou que o exercício e a perda de peso aumentaram em 20% a probabilidade de não desenvolver diabetes mellitus tipo 2 em 522 pessoas com excesso de peso com tolerância à glicose (população de alto risco).

Prevenção cardíaca

O lema relativo aos desportos amigos do coração é: “É menos importante o que se faz, desde que o se faça”. O efeito de treino ou o ganho para a saúde é maior quando a actividade inicial é baixa. Uma sessão de treino já é, portanto, muito mais eficaz do que nenhuma sessão de treino, o que é informação crucial segundo o Dr. Jeker. É bastante comum as pessoas serem adiadas por recomendações de exercício e ficarem sob o equívoco de que se não fizerem os 30 minutos de exercício recomendados por dia, podem muito bem não o fazer.

No entanto, para os doentes cardíacos, deve prestar-se atenção aos seguintes sinais de aviso no decurso do treino de exercício controlado:
Angina pectoris (nova ou aumentada)

Perturbações do ritmo sob stress
Tonturas sob stress
Infecção (carga circulatória adicional)
Insuficiência cardíaca ou função da bomba gravemente afectada
sintomas vegetativos de acompanhamento (palidez, suores frios)
revascularização incompleta.

“As situações de ameaça surgem de arritmias malignas, isquemia ou simpaticotonia excessiva”, disse o orador. A aptidão dos doentes cardíacos para o desporto pode ser avaliada no campo do desporto recreativo pela história, clínica e teste de exercício. Os desportos competitivos, por outro lado, só podem realizar-se em condições definidas após eco e ergometria. Para além de algumas excepções (que foram esclarecidas por um especialista), o desporto de alto nível deve ser evitado.

Estratificação de risco

E quanto à relação entre desporto e risco cardíaco? Uma consequência temida do exercício físico é a morte cardíaca súbita, que também pode ocorrer em pessoas (supostamente) saudáveis. Segundo o PD Dr. Richard Kobza, médico chefe de cardiologia do Hospital Cantonal de Lucerna, esta é por definição uma morte natural que ocorre dentro de uma hora após o início dos sintomas. Os futebolistas profissionais Marc-Vivien Foe e Miklós Fehér, que entraram em colapso e morreram durante um jogo em 2003 e 2004 respectivamente, tornaram-se tristemente famosos a este respeito. De facto, o risco relativo de tal morte é aumentado em 2,8 vezes nos atletas, em comparação com os não-atletas [6]. Mas o que muitas vezes é esquecido: O desporto intensivo não é em si mesmo uma causa causal de mortalidade cardíaca, mas um gatilho para doenças cardíacas subjacentes não diagnosticadas anteriormente. Em 95% dos casos, a morte cardíaca súbita é causada por doença cardíaca estrutural. Em cerca de 15%, o primeiro sintoma de doença cardíaca é a paragem cardíaca súbita. Os atletas têm um risco acrescido especialmente nos seus anos mais jovens (o que também tem a ver com a carreira que normalmente tem lugar durante este período), enquanto a taxa na população em geral aumenta significativamente a partir dos cerca de 40 anos de idade. Em atletas profissionais com menos de 35 anos de idade, as cardiomiopatias, anomalias coronárias, miocardite, síndrome de WPW e doença do canal iónico são os principais responsáveis pela morte cardíaca súbita – naqueles com mais de 35 anos é doença arterial coronária aterosclerótica. Isto também explica, de longe, a maior proporção de anomalias cardiovasculares subjacentes na população geral [7].

O rastreio que consiste na história médica, exame físico e ECG pode reduzir a taxa de mortes cardíacas súbitas em atletas: Em Itália, onde esse rastreio tem sido obrigatório desde 1982, foi alcançada uma redução de 89% nas mortes súbitas entre os atletas.

“Também perigoso é apenas esporádico e depois uma actividade desportiva muito intensa. O risco de ataque cardíaco como resultado do stress do esforço é três a cinco vezes maior em pessoas com mais de 40 anos”, avisou o Dr. Jeker. “Tal sobreexerção acarreta mais riscos do que benefícios. O lucro só vem de uma actividade física regular restaurativa”.

Doenças hormonais na prática – Hipotiroidismo

Cerca de 0,1-2% da população tem hipotiroidismo manifesto, a tirotropina (hormona estimulante da tiróide, TSH) é elevada e a tiroxina livre (fT4) é diminuída. Contudo, um bom 4-10% tem uma forma subclínica na qual o fT4 está na gama normal e apenas o TSH está elevado (em 80% <10 mU/l). “Aqui, os sintomas, se é que existem, são na sua maioria não específicos e não estão relacionados com a função tiroideia [8]. Também não é claro se tais pacientes já devem ser tratados”, diz Stefan Fischli, MD, Médico Chefe de Endocrinologia e Diabetologia no Hospital Cantonal de Lucerna. Uma coisa é certa: Com um valor TSH inferior a 10 mU/I, não há indicação geral de terapia. Pelo contrário, recomenda-se uma abordagem individualizada.

O hipotiroidismo primário é quase sempre causado pela tiroidite de Hashimoto (outras causas são muito mais raras). O hipotiroidismo central/secundário, por sua vez, ocorre cerca de mil vezes menos frequentemente do que a forma primária. Os factores de risco para o hipotiroidismo são: bócio, doenças auto-imunes (história pessoal/familiar) tais como diabetes tipo 1, síndrome de Down/Turner, radioterapia/cirurgia, tempo após o nascimento, medicamentos tais como inibidores da amiodarona, lítio ou tirosina quinase.

Se houver suspeita de hipotiroidismo primário, o primeiro passo de diagnóstico deve ser uma determinação TSH. Se o valor for normal, não existe tal doença – se for elevada, a determinação fT4 mostra se é subclínica (valor fT4 normal) ou hipotiroidismo manifesto (valor fT4 rebaixado). Além disso, pode ser realizada uma sonografia da glândula tiróide – segundo o Dr. Fischli, no entanto, não rotineiramente (indicações úteis são clinicamente detectadas bócio/nós e hipotiroidismo negativo de anticorpos).

O exame por ultra-sons é também uma opção na forma subclínica , e os anticorpos anti-TPO também podem confirmar o diagnóstico (diferencial). Huber e colegas [9] demonstraram que tanto a medição de TSH como a detecção de anticorpos têm relevância prognóstica: Após dez anos, 0% (TSH 4-6 mU/l), 42,8% (TSH >6-12 mU/l) e 76,9% (TSH >12 mU/l) das 82 mulheres estudadas desenvolveram hipotiroidismo manifesto (p<0,0001). Os doentes com anticorpos positivos tiveram uma taxa de incidência de 58,5% – em comparação com 23,2% com detecção de anticorpos negativos (p=0,03).

“Se houver suspeita de hipotiroidismo secundário ou central, os níveis TSH e fT4 devem ser sempre determinados”, explicou o perito. “Caso contrário, o diagnóstico será ignorado”.

Diagnóstico e tratamento diferencial

A presença de doenças concomitantes e o uso de medicamentos são factores decisivos para a interpretação da função tiroideia. Na fase de convalescença após doenças graves, há quase sempre um aumento temporário do valor TSH (síndrome de doença nãotiroidal, NTIS), razão pela qual a avaliação da função tiroideia só deve ser realizada após a doença ter sarado.

O padrão de cuidados é a monoterapia com levothyroxina. A dose inicial deve ser escolhida individualmente e por vezes depende da etiologia e gravidade da hipofunção (é geralmente de cerca de 1,6 µg/kg de pb por dia). As potenciais interacções com outros medicamentos ou mesmo alimentos devem ser consideradas: Cálcio, sais de ferro, preparações multivitamínicas, bisfosfonatos orais, fosfatos e ligantes ácidos biliares reduzem a absorção de levothyroxina – tal como o café e os cereais de pequeno-almoço, como Benvenga e colegas mostraram em 2008 [10]. É portanto essencial tomá-lo de estômago vazio pelo menos 30 minutos antes do pequeno-almoço.

No hipotiroidismo subclínico, a administração de levothyroxina impede de forma fiável a progressão para a forma manifesta – em relação a outros parâmetros (sintomas, saúde cardíaca), contudo, o benefício não está bem comprovado cientificamente e há poucas provas [8]. “Com uma elevação TSH de >10 mU/l, recomenda-se o tratamento em qualquer caso. Para valores abaixo disso, o que é muito mais comum, tem de ser feita uma estratificação de risco individual”, explicou o Dr. Fischli. A terapia de substituição hormonal é útil nos seguintes casos (pacientes <70 anos):

Anticorpos anti-TPO altamente positivos
Gravidez/desejo para crianças
Struma
Sintomas/dislipidemia
Perfil de risco/doença do CV.

Se tais parâmetros não estiverem disponíveis, recomenda-se uma verificação de seguimento após 6-12 meses. Os valores ligeiramente elevados estão frequentemente de volta dentro da gama normal numa verificação de seguimento.

Fonte: 8º Ciclo da Primavera, 11-13 de Março de 2015, Lucerna

Literatura: