Tendo em conta o elevado risco de AVC em doentes com fibrilação atrial (VHF), as directrizes actuais, como as da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), recomendam o rastreio de VHF em determinados grupos de doentes[1]. O método padrão de identificação VHF é o ECG. Mas métodos simples e de baixo limiar de selecção fora da clínica e da prática também podem levar ao objectivo, salientou especialistas de renome num briefing de imprensa digital organizado pela Bristol Myers Squibb/Pfizer e pela Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET). E: Os pacientes cujo FCR foi diagnosticado precocemente podem beneficiar de uma terapia de manutenção de ritmo precoce.
A fibrilação atrial (FA), como a arritmia cardíaca sustentada mais comum, está associada a um elevado risco de AVC isquémico e outros eventos tromboembólicos [2]. A arritmia cardíaca aumenta com a idade e o risco de a desenvolver é ainda aumentado por factores como a hipertensão, doenças cardiovasculares ou diabetes mellitus. O FCR é frequentemente assintomático e episódico e, portanto, muitas vezes não é detectado. Numa proporção relevante de doentes com FCR, o diagnóstico só é, portanto, infelizmente, feito após o evento.[3,4] A detecção precoce do FCR é, portanto, importante para que os doentes afectados possam receber atempadamente a profilaxia adequada do AVC.
Os métodos de diagnóstico para a detecção de FCR são a palpação do pulso e ECG em repouso, os registos repetidos e prolongados do ECG podem aumentar a taxa de diagnóstico. O padrão de ouro é considerado o ECG de longo prazo, que regista continuamente um ECG durante 24 horas ou mais. Segundo os peritos, métodos simples de rastreio oportunistas, tais como um ECG de polegar ou programas de rastreio baseados em farmácias de baixo limiar, podem também identificar de forma fiável um FCR.
Detecção de VHF: o ECG do polegar bate o padrão de ouro
O estudo B-SAFE [5] comparou dois métodos de detecção de FCR: o ECG Holter 24 horas contra um ECG de polegar, que foi accionado duas vezes por dia durante quinze dias pelos próprios doentes e avaliado numa base de dados central. O estudo não-intervencional, prospectivo e multicêntrico incluiu 1.500 pacientes com idades compreendidas entre > 70 anos sem FCR conhecido com risco aumentado e que tinham pelo menos um factor de risco para além da hipertensão. “No contexto do rastreio oportunista, tornou-se claro que o ECG do polegar bate o padrão ouro”, diz Ralph Bosch, MD, Cardio Centrum Ludwigsburg e membro da direcção regional da Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e. V. (BNK) em Baden-Württemberg. Com uma taxa de detecção de 4%, o ECG do polegar era claramente superior ao ECG de Holter com 2,2% (odds ratio: 1,85; p=0,0045). No total, quase 78% dos doentes com FCR recentemente diagnosticados receberam anticoagulação oral (CAO) subsequente. Em geral, a aceitação do ECG do polegar é muito elevada entre os pacientes mais velhos, que também consideram o manuseamento tecnicamente descomplicado, explica o Dr. Bosch. O ECG do polegar poderia assim ser um método de rastreio simples e no entanto eficaz na vida quotidiana.
O rastreio de baixo limiar identifica VHF e o risco de mortalidade associado
“O rastreio baseado em farmácia utilizando uma varinha ECG durante um minuto pode também identificar fácil e rapidamente uma fibrilação atrial previamente desconhecida e indicar um possível aumento do risco de mortalidade ou hospitalização cardiovascular em pessoas idosas”, explicou Matthias Zink, MD, Clinic for Cardiology, Angiology and Internal Intensive Care Medicine, RWTH Aachen University Hospital. “A disponibilidade das farmácias participantes para este tipo de rastreio foi muito elevada e foi muito positivamente aceite pela população devido à simples aplicação”, acrescentou o Dr. Zink. Estas são as conclusões do estudo prospectivo da Farmácia de Aachen, cujos dados foram recolhidos no âmbito da campanha “Aachen contra o AVC”[6]. Num total de 7.107 sujeitos com mais de 65 anos de idade, o ritmo cardíaco foi registado uma vez durante 60 segundos com um ECG móvel de 1 canal e avaliado automaticamente. VHF foi diagnosticada em 6,1% dos participantes, e para 3,6% do grupo total foi um primeiro diagnóstico, de acordo com o Dr. Zink, que conduziu o estudo juntamente com o Prof. Nikolaus Marx, MD. Durante o período de seguimento de 400 dias, 2,3% dos pacientes com FCR detectado morreram em comparação com 0,8% no grupo ECG normal (hazard ratio [HR]: 2,94; 95% CI: 1,49-5,78; p=0,002). A taxa de hospitalização devido a problemas cardiovasculares foi duas vezes mais elevada no grupo VHF do que no grupo de comparação (10,6% vs. 5,5%; RH: 2,08; IC 95%: 1,52-2,84; p<0,001). “O estudo mostra que o rastreio simples de baixo limiar pode identificar a fibrilação atrial e que indivíduos previamente não identificados têm um risco significativamente maior de mortalidade no ano seguinte em comparação com indivíduos sem fibrilação atrial”, concluiu Dr. Zink. “Este tipo de rastreio do FCR pode ser um pré-requisito para uma profilaxia atempada do AVC. A esperança é que a despistagem generalizada possa reduzir a mortalidade e diminuir os custos de seguimento no sistema de saúde. No entanto, mais estudos teriam de o demonstrar”.
A terapia de manutenção precoce do ritmo melhora o prognóstico dos doentes com VHF
O Professor Paulus Kirchhof, MD, Director da Clínica de Cardiologia, Hospital Universitário Eppendorf (UKE) e Presidente da Direcção da Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) salientou que os pacientes VHF ainda estão em alto risco de complicações cardiovasculares apesar de uma melhor gestão da doença. O controlo precoce do ritmo pode reduzir este risco de AVC, insuficiência cardíaca ou angina de peito? Esta questão foi investigada pelo ensaio EAST-AFNET [7], que incluiu 2.789 pacientes com FCR precoce (diagnosticados um ano antes da aleatorização) e problemas cardiovasculares. Quando comparado com o tratamento padrão dos sintomas relacionados com VHF (“cuidados habituais”), a manutenção precoce do ritmo com medicamentos antiarrítmicos ou ablação do cateter (dentro de 36 dias após o diagnóstico) revelou-se superior na maioria dos parâmetros de estudo. Após um seguimento de cinco anos, a combinação de morte cardiovascular, AVC e hospitalização por insuficiência cardíaca descompensada ou síndrome coronária aguda ocorreu significativamente menos frequentemente sob controlo precoce do ritmo do que no grupo de controlo (incidência por 100 doentes-anos: 3,9% vs. 5,0%; FC: 0,79; IC 95%: 0,66-0,94; p=0,005). “Isto corresponde a uma redução relativa de risco de 21%”, explicou o líder do estudo, Prof. Kirchhof. Para os componentes individuais do parâmetro primário, as diferenças foram também consistentemente significativas (morte cardiovascular, AVC) ou marcadas (hospitalização). Não houve diferença significativa no parâmetro de segurança primário (AVC, morte por qualquer causa, complicações graves durante o tratamento de manutenção do ritmo) entre os dois grupos. O benefício da terapia de manutenção do ritmo foi encontrado nos doentes: com insuficiência cardíaca, independentemente da função ventricular esquerda [8]. Uma sub-análise recente do estudo mostrou agora que os pacientes assintomáticos (800 pacientes, 30,4% da população total) também beneficiaram da manutenção precoce do ritmo[9]: O risco relativo para o parâmetro do estudo primário foi reduzido em 24% (HR: 0,76; 95% CI: 0,57-1,03; p=0,848). Os resultados do estudo EAST-AFNET podem ajudar a alterar as recomendações de acção em pacientes com FCR recentemente diagnosticados e a escolher o controlo precoce do ritmo como nova estratégia, resumiu o Prof. Kirchhof.
Fontes
[1] Hindricks G e Potpara T et al. Eur Heart J. 2021; 42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
[2] Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010; 31(19):2369-2429. doi: 10.1093/eurheartj/ehq278
[3] Haeusler KG et al. Int J Stroke. 2012; 7(7):544-550. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00672.x
[4] Leyden JM et al. AVC. 2013; 44(5):1226-1231. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.675140
[5] Bosch R. Management of thumb-ECG detectou fibrilação atrial subclínica em doentes de alto risco – O Estudo B-SAFE; Late Breaking Clinical Trials I (V433), 87ª Reunião Anual da DGK, 7 de Abril de 2021.
[6] Zink MD et al. Europace 2021; 23:29-38. doi: 10.1093/europace/euaa190
[7] Kirchhof P et al. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316. doi: 10.1056/NEJMoa2019422
[8] Rillig A, et al. Circulação. 2021;144:845–858.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323
[9] Willems S. et al. Eur Heart J. 2021; 00:1-12. doi: 10.1093/eurheartj/ehab593
