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  • Decisivo para o curso e prognóstico de doenças psicóticas

Detecção precoce de psicoses – o que o médico generalista precisa de saber

    • Formação contínua
    • Psiquiatria e psicoterapia
    • RX
  • 7 minute read

O reconhecimento precoce do início da psicose é de grande importância, pois a ajuda precoce pode prevenir consequências negativas e até mesmo a cronificação da doença. Os centros especializados na detecção precoce desempenham um papel importante, mas os prestadores de cuidados primários podem também reconhecer os sintomas precoces, reagir a eles em tempo útil e de forma adequada e, assim, melhorar decisivamente o curso e o prognóstico.

As psicoses esquizofrénicas são frequentemente caracterizadas por um início gradual e atípico. O diagnóstico e o tratamento são muitas vezes adiados até ao início completo dos sintomas. No entanto, graves consequências já ocorrem na fase ainda pré-psicótica e mesmo antes disso na chamada “fase prodromal” ainda não específica. A detecção precoce e a intervenção precoce no início da psicose ajudam a minimizar as consequências negativas, incluindo as dificuldades pronunciadas nas esferas social e educacional ou ocupacional, bem como o risco de cursos graves e cronicizantes da doença.

Início gradual e atípico

As psicoses esquizofrénicas começam, em média, vários anos antes de um primeiro diagnóstico ser feito. Um desenvolvimento gradual da psicose pode ser observado em cerca de 70% dos doentes com psicoses posteriores [1]: Nos primeiros anos, ocorrem principalmente prodromas ou sintomas prodromatos não característicos, ou seja, mudanças não específicas que afectam a natureza, os sentimentos, o comportamento e o desempenho. Isto pode levar a uma perda de energia e interesse, problemas de concentração, perturbações do sono e redução da resiliência: Os doentes sentem-se de pele fina e mais sensíveis do que antes, tudo fica “debaixo da pele”, têm dificuldade em concentrar-se e distraem-se rapidamente. Também têm pouca energia para lidar com a vida quotidiana e o seu interesse diminui, mesmo naquelas coisas que costumavam ser divertidas – já não são “simplesmente as mesmas”. Isto afecta geralmente os jovens que mostram um comportamento “de alguma forma diferente”: os afectados têm cada vez mais dificuldade em cumprir o seu papel anterior na família, nas relações de parceria e no trabalho – ocorre o típico “torcicolo na linha da vida”.

Nesta fase, as pessoas afectadas podem notar os chamados “sintomas básicos”, ou seja, subjectivamente, as deficiências de pensamento e fala e as mudanças na percepção. Tais sinais pródigos tornam-se frequentemente cada vez mais específicos ao longo do tempo. Surge a desconfiança e surgem interesses, ideias e percepções invulgares. Além disso, existem cada vez mais problemas interpessoais que podem levar ao afastamento social (ver estudo de caso).

À medida que a doença progride, os sintomas podem tornar-se mais graves. Ocorrem sintomas psicóticos de subthreshold, os chamados sintomas (pré-)psicóticos atenuados. Tais sintomas são precursores de perturbações do ego, delírios ou alucinações. Os pacientes sentem-se “como num filme” ou o seu próprio corpo sente-se de alguma forma estranho. Alguns doentes sentem-se vigiados e perseguidos. Contudo, falta aqui a convicção ilusória, o que significa que o critério de ilusão no sentido de uma convicção inalterável não está (ainda) cumprido nesta fase. Alguns pacientes percebem as cores e sons mais intensamente ou relatam outras percepções sensoriais estranhamente alteradas. No entanto, o critério de uma alucinação no sentido de uma percepção sem uma base real não está (ainda) preenchido. Podem ocorrer alucinações isoladas breves e temporárias, tais como ouvir o seu próprio nome.

Nesta “fase pré-psicótica”, também podem ocorrer sintomas psicóticos temporários, os chamados sintomas psicóticos curtos, transitórios e intermitentes. As perturbações do ego, delírios e alucinações são aqui apenas de curta duração, temporária (minutos a no máximo uma semana com remissão espontânea). Se os sintomas se intensificarem ainda mais, pode ocorrer uma primeira descompensação psicótica com sintomas agudos persistentes tais como perturbações do pensamento, delírios ou alucinações (Fig. 1) [2].

Consequências de uma psicose incipiente

Já podem ocorrer consequências graves na fase inicial ainda não diagnosticada de uma doença psicótica. Os humores depressivos, a falta de energia e de dinamismo, bem como o pensamento deficiente, a atenção e a concentração conduzem frequentemente a uma diminuição do desempenho na escola, na universidade ou no trabalho, mesmo nas fases iniciais da psicose. As características são a recepção e processamento de informação frequentemente perturbado e uma maior irritabilidade. Juntamente com uma desconfiança devida a doença, isto leva a um afastamento social geral.

O que faz a detecção precoce?

Estudos demonstraram que a fase prodromal não específica dura, em média, dois a cinco anos [3]. Mesmo que os sintomas psicóticos já estejam presentes, leva em média um a três anos até que a psicose seja diagnosticada e tratada. A detecção precoce permite uma avaliação atempada de um estado de risco de psicose ou o diagnóstico de psicose total, mas também uma avaliação diagnóstica diferencial.

Detecção precoce em centros de detecção precoce: Os centros de detecção precoce, tais como a consulta de detecção precoce de psicoses (FePsy) nas Clínicas Psiquiátricas Universitárias (UPK) Basileia oferecem avaliação e aconselhamento abrangente, individual e ambulatorial a pessoas que procuram ajuda [4]. Avalia-se se os sintomas relatados pelos pacientes podem ser os primeiros sinais de uma psicose incipiente ou mesmo se já preenchem os critérios de descompensação psicótica. Isto também tem em conta se existe um risco genético, ou seja, se um parente próximo do paciente é afectado por uma doença psicótica.

Para a entrevista clínica, são utilizados procedimentos de diagnóstico clínico especialmente desenvolvidos na consulta FePsy, tais como o “Basel Screening Instrument for Psychoses” (BSIP) [5] e a “Basel Interview for Psychoses” (BIP) [6].

Através de esclarecimentos adicionais (exame psiquiátrico-psicológico completo incluindo testes neuropsicológicos, EEG, ressonância magnética do cérebro, testes laboratoriais), o estado de risco dos pacientes pode ser avaliado de forma mais fiável ou o diagnóstico feito pode ser confirmado e as possíveis causas determinadas. Além disso, com a ajuda destes procedimentos de diagnóstico, outras doenças com sintomas semelhantes, tais como TDAH, depressão ou epilepsia do lóbulo temporal, podem ser excluídas para o diagnóstico diferencial. Com base nos resultados dos exames, é elaborado um plano de terapia individual para cada paciente e são iniciadas medidas apropriadas – se desejado, em cooperação com o médico que o encaminhou.

Detecção precoce pelo prestador de cuidados primários: A “Lista de verificação de risco de psicoses” foi desenvolvida especialmente para prestadores de cuidados primários como parte da consulta FePsy de Basileia (Fig. 2) [7].

Este questionário permite uma avaliação simples e rápida na prática do médico de família se existe um risco de psicose e é indicado um encaminhamento para uma consulta de rastreio. Existe também uma ferramenta de auto-avaliação correspondente, a “síndrome do ecrã automático” (Fig. 3) [8]. Estes questionários ajudam a evitar que os sintomas dos adolescentes sejam erradamente descartados como uma “crise adolescente” ou – mesmo em adultos – sejam diagnosticados superficialmente apenas como depressão.

Intervenção precoce

De acordo com as últimas descobertas, é oferecido um tratamento específico por fases no âmbito de programas de intervenção precoce. Deve ser feita uma distinção entre o tratamento de pacientes com um primeiro episódio psicótico completo e intervenções para pacientes em risco numa fase potencialmente pródroma.

Intervenção precoce em doentes em risco: As intervenções para pessoas em risco acrescido de desenvolver psicose devem ser feitas com muito cuidado e não devem (ainda) incluir medicação antipsicótica com neurolépticos [9]. O estabelecimento de uma relação terapêutica sustentável, assistência com problemas agudos de saúde mental (por exemplo, medidas para reduzir o stress e apoio dos assistentes sociais) e, sobretudo, uma muito boa psicoeducação e, se necessário, uma gestão de casos cognitivo-comportamentais deve estar em primeiro plano. Qualquer medicação deve ser orientada para os sintomas, por exemplo, antidepressivos para estados de humor depressivos ou distúrbios do sono.

Intervenção precoce para quem sofre de psicose pela primeira vez: No caso de uma descompensação psicótica claramente diagnosticada, é indicado o uso precoce de neurolépticos. Conversas de apoio, psicoeducação, programas de treino neuropsicológico e, se possível, terapia cognitiva comportamental específica para os que sofrem pela primeira vez, devem ser utilizadas como acompanhamento. Também aqui, uma relação terapêutica estável com o paciente e os seus familiares é de importância central, sobretudo para assegurar a conformidade com os medicamentos e para reduzir o risco de recaída.

Conclusões

As psicoses esquizofrénicas são doenças mentais potencialmente graves, mas agora são relativamente controláveis se detectadas precocemente e tratadas adequadamente. Nestas condições, muitas pessoas afectadas podem voltar a levar uma vida “normal” e cumprir os seus vários papéis sociais. Um acompanhamento terapêutico mais longo é de grande importância para uma reentrada tão bem sucedida na vida.

Este artigo é baseado em Riecher-Rössler (2014) [10].

Prof. Dra. med. Anita Riecher-Rössler
MSc Fabienne Soguel-dit-Piquard

Literatura:

  1. Klosterkötter J, et al: Diagnosticar esquizofrenia na fase prodrómica inicial. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 158-164.
  2. Borgwardt S, et al.: Early detection and early treatment of psychoses: Preventing serious consequences of the disease. INFO Neurologia & Psiquiatria 2010; 8: 6-10.
  3. Riecher-Rössler A, et al: Detecção e tratamento precoces da esquizofrenia: quão cedo? Acta Psychiatr Scand 2006; 113 (Suppl 429): 73-80.
  4. Riecher-Rössler A, et al.: Predição de psicoses por avaliação passo a passo a vários níveis – O Projecto Fepsy de Basileia. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.
  5. Riecher-Rössler A, et al.: The Basel Screening Instrument for Psychosis (BSIP): desenvolvimento, estrutura, fiabilidade e validade. Fortschr Neurol Psiquiatra 2008; 76(4): 207-216.
  6. Riecher-Rössler A, et al: The Basel Interview for Psychosis: estrutura, fiabilidade e validade. Schizophr Res 2014; 153 (Suppl 1): S128.
  7. Aston J, Gschwandtner U, Riecher-Rössler A: Rastreio para a detecção precoce de psicoses esquizofrénicas na prática geral. Swiss Med Forum 2002; 41: 971-974.
  8. Kammermann J, Stieglietz RD, Riecher-Rössler A: “Síndrome de auto-avaliação” – Uma ferramenta de auto-avaliação para a detecção precoce de doenças mentais e psicose. Fortschr Neurol Psiquiatra 2009; 77: 278-284.
  9. Fusar-Poli P, et al: The psychosis high-risk state: a comprehensive state-of-the-art-review. JAMA Psychiatry 2013; 70(1): 107-120.
  10. Riecher-Rössler A: Detecção precoce e intervenção precoce em psicoses incipientes. NeuroTransmitter [im Druck].

 

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

  • As psicoses mostram frequentemente um início insidioso com sintomas não específicos.
  • As graves consequências já ocorrem nas fases iniciais.
  • A detecção precoce ajuda a prevenir a descompensação psicótica ou a cronicidade da doença.
  • As listas de controlo de risco ajudam na detecção precoce.
  • A intervenção precoce permite às pessoas encontrar o seu caminho de volta a uma vida normal.

UM RETENIR

  • Les psychoses présentent souvent un début insidieux avec des symptômes non spécifiques.
  • Les conséquences néfastes apparaissent dès la phase initiale.
  • Le diagnostique précoce contribue à la prévention d’une décompensation psychotique ou d’une chronicisation de la maladie.
  • Les check-lists des risques aident au diagnostic précoce.
  • Une intervention précoce permet de retrouver une vie normale.

 

PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 47-52

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