Detecção precoce e tratamento da esclerodermia localizada na infância

Sob formas progressivas e expressão linear extensiva das lesões, podem ocorrer deformações e restrições de movimento se não forem tratadas. O diagnóstico precoce permite medidas de tratamento adequadas e uma gestão sustentável a longo prazo. Isto não é trivial e requer clarificação e monitorização individualizadas.

Existe um risco considerável de complicações, especialmente na forma mais comum na infância, o subtipo linear progressivo [1]. “É uma doença que progride se não for tratada e pode levar a deformidades e contraturas graves, especialmente nas extremidades”, explicou a PD Dra. med. Lisa Weibel, Chefe de Dermatologia do Hospital Infantil de Zurique, no Congresso Anual virtual da ZDFT deste ano [2]. As causas exactas da esclerodermia circuncrítica ainda não são conhecidas; para além da predisposição genética e de factores desencadeantes tais como traumas, vacinações e infecções, está também a ser discutido um envolvimento do sistema imunitário.

A latência diagnóstica pode ter consequências graves

A fim de não perder a “janela de oportunidade” nas formas da doença que requerem tratamento, é essencial um diagnóstico atempado. As principais características clínicas da esclerodermia circuncrítica incluem uma distribuição Blaschko-linear das lesões, atrofia dos tecidos subjacentes, fibrose/esclerose cutânea e queda de cabelo localizada (crânio, sobrancelhas/cílios). (Resumo1). “Morphea pode manifestar-se inicialmente com manchas brancas ou placas escleróticas, que podem ser discretas ou, por exemplo, muito extensas nas extremidades”, explica o orador. Outras manifestações iniciais incluem a irritação de uma malformação capilar (mudança de pele em forma de mancha de vinho do porto).

A esclerodermia circunscrita pode ocorrer desde o nascimento, especialmente lesões “en coup de sabre”, que se manifestam como alopecia localizada com alterações inflamatórias centrais da pele após alguns meses. A morfema congénita raramente é diagnosticada a tempo. Muitas das crianças pequenas afectadas apresentam anomalias neurológicas e sequelas músculo-esqueléticas. Em média, contamos com um atraso no diagnóstico na infância de 1 ano”, acrescenta o orador, “em casos individuais ainda consideravelmente mais.

Dependendo do tipo, tamanho e localização do endurecimento do tecido conjuntivo esclerótico, distinguem-se três a quatro tipos clínicos diferentes e várias formas especiais de esclerodermia circuncrítica (caixa) [3]. Os dois grupos principais são a placa e o escleroderma circuncrítico linear (fita). O subtipo linear é mais comum na infância e afecta não só a derme mas também os tecidos subjacentes tais como a subcutis, músculos e o esqueleto [4]. A uveíte e as queixas conjuntas estão entre os sintomas extracutâneos mais comuns. Especialmente na região facial, podem ocorrer indentações lineares, que podem causar deformidade e atrofia significativas.

Em caso de infestação da cabeça: procedimentos de imagem

As complicações neurológicas ocorrem em 10-20% dos doentes com lesões “en coup de sabre”. Se o rosto ou couro cabeludo estiverem envolvidos, um exame de ressonância magnética com meios de contraste deve portanto ser realizado e repetido cada vez que novos sintomas neurológicos ocorrem, de acordo com a conclusão de um painel de peritos [5]. Os sintomas neurológicos mais comuns incluem dores de cabeça e enxaquecas. Ocasionalmente, ocorrem convulsões, hemiparesia e alterações de personalidade discretas ou deterioração intelectual. É importante ter em mente que 80% dos doentes afectados têm resultados anormais de ressonância magnética, sublinha o Dr. Weibel.

O que deve ser considerado no diagnóstico diferencial ?

Embora manchas brancas simetricamente expressas sem qualquer atrofia indiquem vitiligo inicial não-segmental na infância, manchas esbranquiçadas com algum aspecto esclerótico, bem como uma indentação na área do queixo e assimetria do rosto com discreta hemiatrofia fascial são características clássicas da esclerodermia “en coup de sabre”. Uma diferenciação da síndrome de Parry-Romberg, que era originalmente entendida como significando atrofia hemifacial na zona do meio da face , enquanto apenas as lesões na zona da testa foram atribuídas “en coup de sabre”, já não é relevante hoje em dia,

há um amplo consenso de que estas duas manifestações clínicas não precisam de ser diferenciadas em termos de terapia, explica o orador.

Utilizando um estudo de caso de um adolescente com múltiplas lesões de morfemas bilaterais na área das pernas, o professor mostrou uma delimitação diagnóstica diferencial adicional. Neste caso, um exame histológico detalhado revelou que se tratava de granuloma anulare. Uma característica distintiva é o crescimento do cabelo na área da lesão, o que é atípico para esclerodermia localizada.

Morfema linear: Parar a inflamação com tratamento sistémico

Antes de mais, o objectivo do tratamento é controlar a inflamação e, assim, provocar uma redução do tecido cicatrizado. A escolha da terapia é individualizada, tendo em conta os sintomas e o curso da doença. Há casos em que a inflamação e a esclerose se resolvem sozinhas, mas especialmente se a doença tomar um rumo mais severo, a terapia sistémica pode ser necessária. Uma análise secundária mostrou que o início tardio do tratamento resulta num período mais longo de actividade da doença e está associado a maiores taxas de recidiva [6]. Também mostrou que a maioria dos danos dos tecidos ocorre numa fase precoce da doença. “Temos boas recomendações de tratamento e boas terapias”, disse ela. Estas correspondem em grande parte ao algoritmo de tratamento das directrizes europeias actualizadas em 2017 (Fig. 1) [7]. É feita uma distinção entre morfemas superficiais limitadas (tipo placa), que podem ser tratadas topicamente ou em combinação com terapia da luz, e um subtipo linear de panesclerótico com lesões em forma de banda.

Terapia de primeira linha: Na morfema linear, o metotrexato é considerado a terapia de primeira linha padrão de ouro, geralmente em combinação com esteróides sistémicos. Esta é uma opção terapêutica baseada em provas, como também é confirmado pelos resultados actuais. Um estudo prospectivo publicado em 2020 demonstrou uma redução significativa na actividade da doença em 18 meses de tratamento, e outros dados recentemente publicados atestam elevadas taxas de remissão com o tratamento padrão com esteróides e metotrexato [8–9]. “O metotrexato é muito central para o tratamento da doença”, diz o Dr. Weibel. A dose recomendada para metotrexato é de 15 mg/m2/semana (máximo. 25 mg), a forma de dosagem é idealmente subcutânea, por vezes também oral. Quando combinado com ácido fólico, uma dose de 1 mg em 6 dias por semana é mais recomendada do que 5 mg uma vez por semana no que diz respeito aos efeitos secundários gastrointestinais/nausea. Os esteróides são utilizados particularmente em casos progressivos e com esclerose ou inflamação pronunciada. A metilprednisolona intravenosa 30 mg/kg por infusão é utilizada como padrão, até uma dose máxima de 500mg em crianças, em 3 dias consecutivos por mês durante um período de 3 meses. Em alternativa ou adicionalmente, a prednisolona oral 0,7-1,5 mg/kg/d pode ser utilizada durante 2-4 semanas e eliminada gradualmente ao longo de 3-6 meses. Os reumatologistas tendem a prescrever esteróides durante um período de tempo mais longo, por vezes até um ano, disse o orador.

Terapia de segunda linha: o Abatacept é recomendado como tratamento de segunda linha. Numa série de casos publicada em 2018, observou-se uma redução do tamanho da lesão e da gravidade global dos sintomas e, em geral, o tratamento foi considerado bem tolerado [10]. Outra opção de segunda linha mencionada nas recomendações de tratamento é o micofenolato de mefotil.

Medidas terapêuticas complementares: Os métodos de cirurgia plástica (especialmente a injecção de gordura autóloga) devem ser oferecidos como um suplemento ao tratamento anti-inflamatório. Em paralelo com o tratamento de primeira ou segunda linha, as medidas fisioterapêuticas são um aspecto importante, especialmente na esclerodermia linear. Se houver diferenças no comprimento das pernas, a inserção de sapatos pode ser útil para compensar a diferença no comprimento.

Literatura:

Weibel L: Esclerodermia localizada (morphea) na infância. Der Hautarzt 2012; 63: 89-96.
Weibel L: Morphea – Localized Scleroderma: as minhas 5 regras de ouro. PD Dr. med. Lisa Weibel, Zürcher Dermatologische Fortbildungstage (ZDFT), 14./15.5.2020.
Altmeyers Enzyklopädie, www.altmeyers.org/de/dermatologie/sklerodermie-zirkumskripte-ubersicht-3722
Centro Alemão de Reumatologia da Criança e do Adolescente, www.rheuma-kinderklinik.de
Constantin T, et al: Desenvolvimento de padrões mínimos de cuidados para a esclerodermia localizada juvenil. Eur J Pediatr 2018; 177(7): 961-977.
Martini G, et al: Curso de doença e resultado a longo prazo da esclerodermia localizada juvenil: Experiência de um único centro de reumatologia pediátrica e revisão de literatura. Autoimmunity Reviews 2018; 17(7): 727-734.
Knobler R, et al: European Dermatology Foum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic scleroderma and overlap syndromes. JEADV 2017; 31(9): 1401-1424.
O’Brien JC, et al: Alterações na Actividade da Doença e Danos ao longo do tempo em Pacientes com Morfema. JAMA Dermatol 2020; 156(5): 513-520.
Weibel L, et al.: Avaliação prospectiva da resposta ao tratamento e da reversibilidade da doença da esclerodermia pediátrica localizada (morfema) a esteróides e metotrexato, utilizando imagens multimodais. JEADV 2020; 34(7): 1609-1616.
Wehner Fage S, et al. Abatacept melhora a pontuação de pele e reduz as lesões em pacientes com esclerodermia localizada: A Case Series, www.medicaljournals.se/acta/content/html/10.2340/00015555-2878
Weibel L, et al: Misdiagnóstico e atraso no encaminhamento de crianças com esclerodermia localizada. BJD 2011; 165(6): 1308-1313.