Detecção precoce e tratamento da obstipação induzida por opiáceos

Os opiáceos são um componente importante da terapia para as dores crónicas graves. Apesar da sua boa eficácia e falta de toxicidade para os órgãos internos, o tratamento é frequentemente interrompido devido a efeitos secundários indesejáveis. Uma delas é a obstipação induzida por opiáceos (OIC), que é muitas vezes difícil de tratar. No caso de OIC laxativo-refractário, os µ-opioides antagonistas receptores (“antagonistas receptores µ-opioides de acção periférica”, PAMORAs) podem proporcionar alívio.

Muitos pacientes dependem de opiáceos poderosos para um alívio eficaz da dor, mas não é raro experimentar efeitos secundários gastrointestinais. A obstipação induzida por opiáceos (OIC) é um efeito secundário comum da terapia com opiáceos. É uma forma especial de obstipação causada pela activação de receptores µ-opioides no intestino. Os doentes afectados sofrem de uma redução significativa na qualidade de vida. Baixa frequência de fezes (<3x/semana), fezes duras, inapetência, náuseas, vómitos e flatulência estão entre os sintomas típicos da OIC. Estes são tão angustiantes para muitos pacientes que reduzem a dose de opiáceos ou mesmo interrompem completamente a terapia. Para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e manter uma analgesia adequada, o diagnóstico precoce da OIC é central. Isto requer uma anamnese cuidadosa das fezes e um interrogatório activo por parte do médico. As recomendações práticas de acção da Sociedade Alemã de Medicina da Dor foram publicadas numa versão actualizada em 2019 [1]. Propõe a utilização do Índice de Função Intestinal (BFI) como uma ferramenta simples para avaliar o esvaziamento intestinal da perspectiva do paciente (caixa).

Macrogol como laxante de primeira escolha

Os laxantes convencionais ainda contam internacionalmente como terapia de primeira linha para o tratamento da OIC. No entanto, estes não trazem sucesso de tratamento satisfatório em cerca de metade das pessoas afectadas. Isto pode ser explicado pelo mecanismo de acção não específico, que na OIC é anulado pelos efeitos específicos dos opiáceos no sistema nervoso entérico autonómico. A directriz recomenda a prescrição de macrogol (polietilenoglicol) juntamente com opiáceos como medicação concomitante aos pacientes já no início da terapia. Num ensaio aleatório, o macrogol revelou-se superior ao placebo no tratamento da obstipação induzida pela metadona [2]. Outros laxantes convencionais utilizados na OIC incluem bisacodilo, picossulfato de sódio e preparações de senna. A resposta a um laxante varia de forma interindividual. Se a utilização de uma substância activa – se necessário numa dosagem ajustada – se revelar não eficaz, faz sentido mudar para outra classe de substância activa.

Tratar OIC laxativo-refractário com PAMORA

Se os laxantes convencionais não levarem a uma melhoria significativa da OIC (ex. BFI >28.8 mm VAS, e/ou diminuição <12 mmVAS, etc.), a directriz sugere um tratamento com um antagonista do receptor µ-opioide de acção periférica (PAMORAs). PAMORAs como o naloxegol, metilnaltrexona e naldemedina demonstraram reduzir significativamente os sintomas da OIC em ensaios clínicos controlados por placebo e são bem tolerados. Os PAMORAs exercem o seu efeito bloqueando os receptores periféricos de µ-opioides. Uma vez que os PAMORAs não atravessam a barreira (intacta) sangue-liquor devido à sua estrutura molecular, não existem efeitos centrais, de modo que não há uma diminuição mensurável do efeito analgésico dos opiáceos, como poderia ser demonstrado em estudos clínicos [1]. “A medida em que os efeitos analgésicos periféricos mediados de opiáceos, que são necessários em casos individuais específicos, podem no entanto ser evitados pela PAMORA está actualmente a ser discutida”, dizem os autores das linhas de orientação. O risco é baixo, mas não pode ser completamente excluído.

Em casos individuais onde a monoterapia não é suficientemente eficaz e a utilização de antagonistas dos receptores de µ-opioides de acção periférica (PAMORAs) não é uma opção, uma combinação de preparações com diferentes modos de acção pode ser considerada para o tratamento da obstipação induzida por opiáceos. As boas combinações são, por exemplo, o macrogol (polietilenoglicol) e o bisacodilo laxante hidragogico.

Literatura:

1. DGS Practice Guideline: Opioid-induced constipation, 2019, https://dgs-praxisleitlinien.de/opioidinduzierte-obstipation (último acesso: 31.05.2021).
2. Freedman MD, et al: Tolerância e eficácia da solução de polietilenoglicol 3350/electrolito versus lactulose no alívio da obstipação induzida por opiáceos: um ensaio controlado por placebo duplo cego. J Clin Pharmacol 1997; 37(10): 904-907.
3. Swissmedic: Informação especializada Moventig®;  (último acesso 31.05.2021)
4. Chey WD, et al: Naloxegol para a Constipação Induzida por Opiáceos em Pacientes com Dor Não Cancro. N Engl J Med 2014; 370: 2387-2396.
5. Nelson AD, Camilleri M. Obstipação induzida por opiáceos: avanços e orientação clínica. Ther Adv Adv Chronic Dis 2016; 7(2): 121-134.
6. Argoff CE, et al: Consensus Recommendations on Initiating Prescription Therapies for Opioid-Induced Constipation. Pain Med 2015; 16(12): 2324-2337.

Leitura adicional:

• Agricultor AD, et al: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018; 3(3): 203-212.
• Murphy JA, Sheridan EA: Ann Pharmacotherapy 2018; 52(4): 370-379.
• Sridharan K, Sivaramakrishnan G: J Pain and Symptom Manage 2018; 55: 468-479.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(6): 22-24