Os danos da cartilagem na área da articulação do joelho são um quadro clínico muito comum. Há muitas causas e numerosos sintomas até à dor crónica. Para um diagnóstico preciso da cartilagem, as modernas técnicas de imagem oferecem a melhor base para um diagnóstico exacto. Isto facilita a avaliação do tipo e extensão das alterações na cartilagem articular.
As alterações osteoartríticas da articulação do joelho são detectáveis em mais de 95% dos pacientes na 6ª década de vida nos exames de raios X, dos quais cerca de 20% são sintomáticas. Síntese 1 lista as causas para isto [3].
As alterações degenerativas iniciais ocorrem, portanto, principalmente nas estruturas da cartilagem da articulação. O método de escolha para a imagem, diagnóstico não invasivo da cartilagem e também danos no menisco é a imagem por ressonância magnética. Visão geral 2 lista as alterações de cartilagem que podem ser detectadas por imagem.
A osteoartrite em geral tem uma importância médica e socioeconómica significativa. Na Alemanha, por exemplo, foram gastos 7 mil milhões de euros na terapia de doenças degenerativas das articulações em 2002 [1]. O excesso de peso, o stress mecânico a longo prazo nas articulações e o desalinhamento dos eixos favorecem o desenvolvimento da artrose com todas as alterações das estruturas articulares, tal como os traumas que se verificaram e o aumento da idade. Os componentes genéticos também são suspeitos [2]. Os sintomas clínicos são múltiplos, ligeiros e inconstantes nas fases iniciais e mostram uma progressão no curso que varia de indivíduo para indivíduo, em muitos casos também se correlaciona com os resultados dos procedimentos de imagem e pode levar a limitações funcionais consideráveis (visão geral 3).
A principal estratégia da terapia visa manter ou estabelecer uma congruência articular mecanicamente estável e uma transmissão de carga fisiológica na articulação. As medidas de tratamento conservador são favorecidas no caso de cartilagem que aparece intacta na imagem, pequenas alterações superficiais e depressão superficial ausente ou menor da superfície articular. Isto inclui terapia medicamentosa com preparações de NSAID, tratamentos físicos e fisioterapêuticos e medidas de alívio. No caso de alterações avançadas da cartilagem, estão disponíveis várias opções terapêuticas para discussão (visão geral 4).
As radiografias mostram inicialmente o estreitamento do espaço articular nas alterações articulares degenerativas, seguido de esclerose subcondral e artrofitos (Fig. 1A e B) . Nas fases posteriores, os quistos dos ossos próximos da articulação são também visíveis, ocasionalmente também calcificações dentro das estruturas das cartilagens ou bolsas de ar meniscais, o chamado fenómeno do vácuo. Se os osteófitos marginais com mais de 2 mm forem detectáveis na imagem patela-axial, existe uma probabilidade de 100% de ulceração da cartilagem retropatellar.
Os exames de tomografia computorizada são raramente solicitados no diagnóstico primário de alterações articulares degenerativas, da mesma forma que a artrografia CT nas contra-indicações à RM. Não é possível avaliar as estruturas de cartilagem e menisco (Fig. 2). No entanto, a importância de detectar pequenos corpora libera calcificados ou com osso permanece inalterada. Após as re-rupturas do ligamento cruzado anterior, a TC fornece informação exacta sobre a largura dos canais de perfuração no fémur distal e na cabeça tibial para um planeamento cirúrgico renovado.
A ressonância magnética é uma excelente forma de visualizar todas as estruturas articulares. Sensibilidade significativamente maior (93,6 versus 66,6%) e especificidade (92,5 versus 71,4%) favorecem a RM não invasiva em comparação com a artrografia como uma modalidade de imagem invasiva. A artrografia por RM indirecta, que tem sido utilizada no diagnóstico das articulações do joelho durante muitos anos, também perdeu importância como método não-invasivo. Os danos cartilagíneos e meniscais podem ser detectados com fiabilidade (Fig. 3A e B, Fig. 4). O desenvolvimento contínuo de software e o melhoramento do hardware garante hoje em dia uma excelente capacidade de avaliação das estruturas cartilaginosas e meniscais, para além dos componentes ligamentares, ósseos e musculares das articulações.
Estudos de caso
No relatório de caso 1, gonartrose mediamente acentuada incluindo artrose femoropatelar foi demonstrada num paciente idoso com dor dependente da carga e pequeno inchaço recorrente da articulação do joelho esquerdo (Fig. 1A e B). O relatório de caso 2 documenta a gonartrose varus e a pequena calcificação ligamentar medialmente no MS-CT, o que pode indicar um trauma mais antigo. (Fig.2). Os estudos de caso 3 e 4 mostram danos avançados de cartilagem e menisco em doentes idosos sem trauma adequado com sobrecarga óssea reactiva (espongiosaedema) na zona articular. (Fig. 3A e B, Fig. 4). O estudo de caso 5 revela condições inconspícuas de cartilagem e menisco da articulação do joelho em comparação (Fig. 5) com a espessura normal da cartilagem, contorno liso e sinal homogéneo.
Mensagens Take-Home
- A articulação do joelho é uma das articulações mais frequentemente afectadas em alterações degenerativas.
- Com base na informação fornecida pelo diagnóstico por raios X, a RM como procedimento de imagem é o método de escolha para a obtenção de imagens não invasivas e abrangentes de alterações no interior da articulação.
- A tomografia por RM mostra com fiabilidade os danos iniciais de uso excessivo (efusão de irritação, cartilagem e edema ósseo).
- A tomografia computorizada fornece informação suplementar especial (por exemplo, calcificações intra-articulares, corpora libera).
Literatura:
- Thiel HJ: Diagnóstico de imagem seccional das articulações. Parte III: Diagnóstico tomográfico computadorizado e por ressonância magnética das alterações degenerativas da articulação do joelho. mta Spectrum 7, 2001: 308-310.
- Glaser C: Aspectos práticos da imagem pré-operatória da cartilagem. Radiologia up2date 2, 2009: 103-109.
- www.orthopaede-baer.de/beschwerden/arthrose, última chamada 14.12.2020
PRÁTICA DO GP 2021; 16(1): 38-40
