As alergias de tipo tardio a medicamentos podem ocorrer sob várias formas, desde o exantema ligeiro a reacções com risco de vida. O diagnóstico é geralmente difícil e baseia-se na história médica, testes cutâneos e no clássico teste de transformação linfocitária (LTT). O cito-LTT baseia-se na medição de uma combinação de citocinas em sobrenadantes de cultura celular e substituiu o LTT clássico no diagnóstico de rotina devido à sua maior sensibilidade.
As alergias a medicamentos manifestam-se geralmente na pele, mas em formas mais graves, o fígado, os rins, os pulmões e mesmo o músculo cardíaco também estão envolvidos. Os sintomas principais são exantema, que ocorre como exantema maculopapular (MPE), pustulose exantematosa generalizada aguda (AGEP), reacção bolhosa (síndrome de Stevens-Johnson, SJS, e necrólise epidérmica tóxica, TEN) e reacção a drogas com Eosinfilia e Sintomas Sistémicos (DRESS). Estas são reacções das células T a um fármaco. Normalmente só aparecem após dias de tratamento. Os doentes afectados não mostram anticorpos IgE contra a droga, pelo que os testes serológicos correspondentes permanecem negativos. Após contacto inicial com a sensibilização, algumas células T persistem como células de memória, também chamadas linfócitos de memória T, principalmente no baço e nos gânglios linfáticos. Poucas destas células de memória também circulam no sangue. Apesar do baixo número, existem suficientes células T específicas de drogas no sangue que podem ser detectadas diagnosticamente com testes celulares especiais.
O teste de transformação linfocitária (LTT) é utilizado aqui há mais de 40 anos e é aplicado a um grande número de fármacos. O teste é complexo porque não se baseia na análise do soro, mas detecta a reacção específica das células T vivas. As células mononucleares (= linfócitos, monócitos) são isoladas do sangue total por centrifugação de gradiente de densidade e depois cultivadas com a droga presumivelmente desencadeadora, que representa o alergénio. Normalmente são testadas 3-5 concentrações. Após uma semana, a proliferação destas células é medida nas últimas 16 horas de cultura de células através da absorção de timidina radioactivamente rotulada e comparada com a proliferação espontânea sem antígeno. Esta relação é chamada índice de estimulação (SI). Em geral, um SI de 2-3 é considerado positivo e indica a presença de linfócitos T especificamente sensibilizados. Este teste ajuda assim a identificar o fármaco desencadeador e a confirmar a suspeita de uma alergia a um fármaco. resp. determinar o medicamento responsável no caso da administração de vários medicamentos.
A desvantagem do LTT utilizado até à data é a sua por vezes baixa sensibilidade, dependendo do medicamento. Há duas razões para isto: Em primeiro lugar, apenas a resposta celular proliferativa é medida durante um curto período de tempo. Com um curto tempo de estimulação, as células cultivadas podem já estar novamente adormecidas e já não são detectáveis no LTT padrão. Em segundo lugar, as alergias às drogas são muito heterogéneas nas suas manifestações, e as respostas mediadas pelas células nem sempre resultam num forte aumento da proliferação. Já foi demonstrado que em reacções citotóxicas como a síndrome de Stevens-Johnson, o LTT fornece um resultado positivo para o fármaco desencadeante em apenas 30% dos casos. Nesses casos, a reacção não se baseia no aumento da proliferação, mas sim na libertação de mediadores citotóxicos como a granzyme B e a granulysina. Nos últimos anos, têm-se procurado, portanto, alternativas ao LTT padrão acima descrito.
A diversidade de manifestações clínicas de alergia a medicamentos baseia-se na libertação de citocinas (IL-2, IL-4, IL-5, IL-13, IFN-γ,…) e moléculas citotóxicas (granzyme B, granulysin, perforin,…). Num esforço para melhorar o LTT padrão (e substituir a metodologia radioactiva), o foco tem sido a selecção de citoquinas adequadas. Foi investigada a influência do número e duração da cultura celular, bem como as condições exactas de cultura. A cito-LTT (cytokine LTT) resultante destes esforços mede a concentração de cinco mediadores IL-5, IL-13, IFN-γ, granzyme B e granulysin em sobrenadantes de cultura celular utilizando a citometria de fluxo. O período de incubação é de sete dias e os valores SI são determinados, análogos ao LTT clássico. O aumento da sensibilidade com uma especificidade consistentemente excelente já foi demonstrado em mais de 150 pacientes testados. Uma razão importante para isto é provavelmente as respostas não-proliferativas que podem ser detectadas com a medição de citocinas para além da proliferação, em contraste com o LTT clássico. Uma vantagem decisiva adicional do cito-LTT é a detecção cumulativa: pode ser demonstrado que a quantidade de citocinas se acumula nos sobrenadantes da cultura durante todo o período dos sete dias, enquanto o LTT clássico apenas detecta as últimas 16 horas de proliferação. Assim, todo o período de reacção pode agora ser indirectamente seguido por meio do cyto-LTT.
O cyto-LTT tem vantagens significativas sobre o LTT clássico e, entretanto, substituiu-o. A sensibilidade foi melhorada para 50% (SJS, n=8) a 83% (MPE, n=36). A medição de várias citocinas funcionalmente diferentes é uma das razões para o aumento da sensibilidade e também permite que a heterogeneidade de um padrão de doença seja melhor capturada ou reflectida no tubo de ensaio. É mesmo possível tirar conclusões sobre a perigosidade da reacção. Os dados preliminares mostram que o exantema “banal” da amoxicilina, por exemplo, está principalmente associado a níveis elevados de IL-5/IL-13, enquanto que nos doentes com DRESS todos os cinco parâmetros medidos são elevados. Em doentes com síndrome de Stevens-Johnson, mais uma vez apenas os níveis de granzyme B e granulysin e possivelmente IFN-γ são elevados.
O Cyto-LTT pode facilitar o difícil diagnóstico de alergias a medicamentos. Até agora, foram testados mais de 250 fármacos diferentes, os mais comuns estão listados no quadro 1. Uma vez que o cyto-LTT pode dar resultados claramente positivos mesmo no caso de testes cutâneos negativos e, portanto, não raro é mais sensível do que o teste cutâneo, pode mesmo, em determinadas circunstâncias, substituir o teste cutâneo tecnicamente e demorado por drogas (intradérmicas ou epicutâneas). Por outro lado, trata-se de um teste dispendioso. As análises só se justificam se houver uma suspeita razoável de uma alergia a drogas e a indicação para tal deve ser feita pelo especialista.
Mensagens Take-Home
- As alergias de tipo tardio a medicamentos podem assumir uma variedade de formas, desde o exantema ligeiro a reacções com risco de vida.
- O diagnóstico é geralmente difícil e baseia-se na história médica, testes cutâneos e no clássico teste de transformação linfocitária (LTT).
- Os testes de provocação são mal padronizados para reacções de tipo tardio (dose única ou ciclo terapêutico completo?)
- O cito-LTT baseia-se na medição de uma combinação de citocinas em sobrenadantes de cultura celular e substituiu o LTT clássico no diagnóstico de rotina devido à sua maior sensibilidade.
Leitura adicional:
- Yawalkar N, Egli F, Pichler WJ, et al: Infiltração de células T citotóxicas em erupções cutâneas induzidas por drogas. Clin Exp Allergy 2000; 30: 847-855.
- Pichler WJ: Mecanismo imunitário de hipersensibilidade a drogas. Immunol Allergy Clin North Am 2004; 24(3): 373-397, Review.
- Lochmatter P, Beeler A, Pichler WJ, et al.: Libertação in vitro de IL-2, IL-5, IL-13 e IFN-gama em doentes com hipersensibilidade a drogas de tipo retardado. Alergia 2009; 64: 1269-1278.
- Naisbitt DJ, Farrell J, Pichler WJ, et al: Characterization of drug-specific T cells in lamotrigine hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6): 1393-1403.
- Pichler WJ, Tilch J: O teste de transformação linfocitária no diagnóstico de hipersensibilidade a drogas. Alergia 2004; 59(8): 809-820.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(2): 23-25
