Diagnóstico in vitro melhorado para alergia a drogas e anafilaxia

As alergias de tipo imediato a medicamentos podem causar reacções graves até à anafilaxia, inclusive. O teste de provocação continua a ser o “padrão de ouro”, mas comporta o risco de uma reacção alérgica renovada. O teste de activação do basófilo (BAT) pode ser útil aqui como um teste laboratorial suplementar e uma alternativa ao teste de provocação.

Na clínica, é muitas vezes difícil diagnosticar a alergia a medicamentos mediada por IgE com base na história, testes cutâneos (e IgE específico quando presente) isoladamente. Muitas vezes as soluções de teste de picada/intradérmico não estão disponíveis e a preparação de diluições para testes cutâneos é dispendiosa. Além disso, existem apenas alguns testes serológicos (IgE) para drogas.

Embora um resultado positivo possa frequentemente ser considerado relevante e conclusivo, um resultado negativo não é suficiente para excluir com certeza a alergia, devido à sensibilidade limitada. Portanto, a provocação com o fármaco desencadeante (ou com uma preparação estruturalmente relacionada como alternativa) continua a ser o “padrão de ouro” para o diagnóstico inequívoco de uma alergia a fármacos de tipo imediato. Deve ser aceite um certo risco de desencadear de novo a alergia. Se uma série de medicamentos forem possíveis desencadeadores, os testes podem ser complexos e caros e também não são práticos em todos os casos.  Um teste in vitro como o teste de activação do basófilo (BAT) pode ser útil aqui como um teste laboratorial suplementar e uma alternativa ao teste de provocação.

Granulócitos basofílicos

Os granulócitos basofílicos (basófilos) constituem cerca de 1% dos leucócitos do sangue periférico. Os basófilos e mastócitos, que se encontram no tecido e são semelhantes aos basófilos em função, são as células cruciais para reacções alérgicas agudas. Os mastócitos bem como os basófilos podem ser activados por vias dependentes de IgE e independentes de IgE. Neste artigo, limitar-nos-emos às alergias a drogas dependentes de IgE.

Os anticorpos IgE ligam-se ao receptor IgE de alta afinidade (FcεRI) na superfície dos basófilos e mastócitos. Os medicamentos de pequenas moléculas ligam-se frequentemente a uma proteína endógena (por exemplo, albumina) e formam assim um “novo” antigénio. Isto pode levar à formação de anticorpos IgE específicos através de células que apresentam antigénios (a chamada sensibilização). Se as IgEs específicas da droga na superfície celular forem ligadas (reticuladas) através da ligação do complexo droga-proteína, os basófilos/mastócitos são activados e libertam os mediadores armazenados nos seus grânulos, por exemplo histamina e heparina, por desgranulação (Fig.1A). Para além dos sintomas clássicos na pele (rubor, urticária), isto também leva a broncoespasmo, queda na pressão sanguínea e até choque anafiláctico no caso de forte estimulação.

Teste de Activação de Basófilos (BAT)

As primeiras publicações sobre a análise da activação do basófilo utilizando citometria de fluxo datam do início dos anos 90 [1]. Entretanto, o método é rotineiramente oferecido em vários laboratórios para diagnosticar alergias de tipo imediato a drogas. A sensibilidade da MTD para a análise das alergias a medicamentos depende da droga e situa-se na sua maioria entre 50-60%, a especificidade é de cerca de 80% [2–7]. Um resultado positivo aponta portanto fortemente para o medicamento como o alergénio, enquanto que um resultado negativo não pode excluir definitivamente uma alergia. Os outros resultados dos testes (testes cutâneos, possivelmente provocação) também devem ser tidos em conta aqui.

Na BAT, a reacção que ocorre no corpo é “recriada” no laboratório. O sangue é incubado com a droga presumivelmente desencadeadora em substância pura e em concentração crescente , em que os basófilos presentes no sangue são activados em caso de sensibilização. Para além da libertação de mediadores (histamina, heparina), vários marcadores de activação (CD63 e CD203c) são também expressos na superfície dos basófilos, que podem ser quantificados utilizando a citometria de fluxo.  

O teste é complexo e baseado em células vivas, o que requer um rápido transporte de amostras (<24h) e protecção contra o frio exterior durante os meses de Inverno. Como controlo positivo e para controlo de qualidade interno, as células são também estimuladas com anti-IgE (reactividade) e um produto bacteriano (fMLP, controlo de vitalidade) (Fig. 1A, 1B). Além disso, 10-15% dos indivíduos são não-responsáveis IgE, pelo que os basófilos não podem ser activados através do FcεRI e não é possível qualquer declaração sobre a sensibilização com a MTD.

A MTD deve ser utilizada quando existe uma suspeita razoável de alergia a drogas. O seguinte grupo de medicamentos provou ser particularmente adequado: Penicilinas, cefalosporinas, relaxantes musculares, inibidores da bomba de prótons, fluoroquinolonas e vários desinfectantes (tab. 1). Se outros medicamentos forem testados, o teste deve ainda ser classificado como experimental. Além disso, é possível utilizar a MTD para analisar as actividades cruzadas. Se, por exemplo, houver uma alergia à cefalosporina, pode ser feita uma análise inicial em relação à reactividade cruzada às penicilinas (frequentemente amoxicilina). No entanto, a tolerabilidade teria ainda de ser testada em ensaios de reexposição por especialistas experientes neste campo.

Perspectivas: Teste de activação indirecta de basófilos

A fim de facilitar o transporte de amostras, permitir análises combinadas e, ao mesmo tempo, abordar o problema das não-respondentes IgE, estão actualmente em curso trabalhos para desenvolver e estabelecer MTD indirectas. Neste processo, as células mononucleares do sangue periférico (PBMCs), que também contêm os basófilos, são isoladas de dadores bem caracterizados. Usando tratamento com ácido láctico, o pH é reduzido até as IgEs doadoras se separarem dos basófilos (remoção de IgE). As células “nuas” são então incubadas com o soro de alergia, pelo que as IgEs aí contidas podem ligar-se aos basófilos doadores.

Os basófilos dadores assim re-sensibilizados podem agora ser estimulados e activados com os controlos e fármacos, como na MTD habitual. A activação do basófilo é novamente medida quantificando a expressão CD63 com o citómetro de fluxo (Fig. 2).

A principal vantagem da MTD indirecta em relação à MTD directa é certamente que apenas o soro e não as células vivas têm de ser enviadas. Contudo, de acordo com a análise inicial, a MTD indirecta é um pouco menos sensível (cerca de 10%) do que a MTD directa. Até agora, as MTD indirectas têm sido utilizadas apenas para fins de investigação. Até agora, os seguintes fármacos têm tido resultados positivos nas MTD indirectas: Penicilina G, amoxicilina, cefaclor, cefuroxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima, ácido clavulanico, carboximetilcelulose, ibuprofeno, clorexidina, octenidina e proguanil (Tab. 1).

Aplicação do BAT na clínica

A clarificação das alergias a drogas é um desafio porque podem estar envolvidos diferentes mecanismos e múltiplas drogas. Os testes cutâneos requerem alguma experiência na manipulação dos diferentes grupos de medicamentos, as soluções de teste correspondentes não estão frequentemente disponíveis e o teste, tal como o teste de provocação, comporta um certo risco de recorrência de sintomas alérgicos. Por conseguinte, os esclarecimentos são cada vez mais centralizados e, se possível, realizados in vitro.  

As MTD directas (envio de células!) e, no futuro, provavelmente também indirectas (envio de soro!) podem ser úteis nesta área difícil para um diagnóstico fiável de alergias a medicamentos. Infelizmente, nem todos os grupos de drogas puderam ser avaliados no BAT (Tab. 1) , mas os principais desencadeadores da anafilaxia induzida por drogas foram registados. Como o teste é complexo e relativamente caro, só deve ser utilizado em casos de suspeita bem fundamentada (Fig. 3), especialmente:

• se o teste cutâneo não for possível ou se o teste cutâneo parecer demasiado perigoso devido à gravidade da reacção inicial.
• em caso de reacções a diferentes drogas (por exemplo, anafilaxia perioperatória), ou detecção ou exclusão de reacções cruzadas (por exemplo, alergia à ceftriaxona) e indicação importante de possíveis drogas toleradas (por exemplo, outros beta-lactâmicos).

Tal como no teste cutâneo, a sensibilidade da MTD diminui com o intervalo de tempo até ao evento [8–10]. O ideal é que o MTD seja realizado no prazo de um ano após o evento.

Em comparação com o teste de provocação, a MTD é menos dispendiosa e não há mais inconvenientes para o paciente além de uma amostra de sangue. Vários fármacos podem ser testados simultaneamente numa MTD, para que também possam ser testadas alternativas possíveis e as actividades cruzadas possam ser analisadas in vitro.

Mensagens Take-Home

• As alergias de tipo imediato a medicamentos podem causar reacções graves até à anafilaxia, inclusive.
• O diagnóstico é baseado no histórico, testes cutâneos e determinações específicas de IgE, se disponíveis.
• O teste de provocação ainda é o “padrão de ouro”, mas não
• o risco de uma reacção alérgica renovada.
• O teste de activação do basófilo (BAT) pode ser útil aqui como um teste laboratorial suplementar e uma alternativa ao teste de provocação.

Literatura:

1. Knol EF, et al: Monitoring Human Basophil Activation via CD63 Monoclonal Antibody 435. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1991; 88: 328-38.
2. Aranda A, et al.: In Vitro Evaluation of IgE-Mediated Hypersensitivity Reactions to Quinolones. Alergia 2011; 66(2): 247-254.
3. Ben Said B, et al.: Usefulness of Basophil Activation Tests for the Diagnosis of IgE-Mediated Allergy to Quinolones. Alergia 2010; 65(4): 535-536.
4. De Weck AL, et al: Síndrome de Hipersensibilidade Anti-Inflamatória Nonsteroidal. Um Estudo Multicêntrico. I. Constatações clínicas e diagnóstico in Vitro. Journal of investigational Allergology and Clinical Immunology 2009; 19(5): 355-369.
5. Gamboa PM, et al: Activação Basófila e Produção de Sulfidoleucotrieno em Pacientes com Alergia Imediata a Betalactam Antibióticos e Testes de Pele Negativos. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2004; 14(4): 278-283.
6. Gamboa PM, et al: CD63 Expressão por citometria de fluxo no Diagnóstico in Vitro da Alergia ao Omeprazole. Alergia: European Journal of Allergy and Clinical Immunology 2003; 58(6): 538-539.
7. Gamboa PM, et al.: Utilização da Expressão CD63 como Marcador da Activação in Vitro Basophil e Determinação do Leucotrieno em Pacientes Alergénicos Metamizólicos. Alergia: European Journal of Allergy and Clinical Immunology 2003; 58(4): 312-317.
8. Blanca M, et al: Natural Evolution of Skin Test Sensitivity in Patients Allergic to Beta-Lactam Antibiotics. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 918-924.
9. Romano A, et al.: Natural Evolution of Skin-Test Sensitivity in Patients with IgE-Mediated Hypersensitivity to Cephalosporins. Alergia: European Journal of Allergy and Clinical Immunology 2014; 69(6): 806-809.
10. Fernández TD, et al: Taxas de Negativização do Radioimunoensaio IgE e Teste de Activação de Basófilos em Reacções Imediatas às Penicilinas. Alergia 2009; 64(2): 242-248.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(2): 18-22