Diagnóstico precoce e cuidados individuais após o tratamento

O cancro do esófago ocorre, em média, aos 60 anos de idade. É a sexta causa mais comum de morte relacionada com o cancro. A cirurgia robótica permite procedimentos mais radicais sob óptima visibilidade – para um melhor prognóstico.

O cancro do esófago ocorre, em média, aos 60 anos de idade. Três quartos das pessoas afectadas são homens, um quarto são mulheres. É a sexta causa mais comum de morte relacionada com o cancro [1]. O carcinoma de células escamosas encontra-se nos terços superior e médio do esófago. O consumo de álcool e nicotina está em primeiro plano como factores de risco, a incidência é estável. O adenocarcinoma surge no terço inferior do esófago e na transição para o estômago. Os factores de risco importantes são o refluxo gastro-esofágico e a obesidade. A incidência de adenocarcinoma está a aumentar fortemente e é mais comum do que o carcinoma espinocelular nos países ocidentais. Outras formas histológicas desempenham um papel subordinado.

Encenação

O carcinoma de esófago metástase linfática e vascular precoce. A taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 15-25% apesar da terapia multimodal [1]. O diagnóstico o mais cedo possível é, portanto, essencial. Como prestador de cuidados primários, o médico de clínica geral é responsável por um rápido esclarecimento através da esofagogastroduodenoscopia (OGD) em caso de sintomas de alerta (visão geral 1) . Diagnosticamente, o OGD tem a mais alta sensibilidade e especificidade para neoplasias do tracto gastrointestinal superior.

Os centros de tumores com conhecimentos especializados apropriados são responsáveis pelo estadiamento de doentes com carcinoma de esófago. A encenação inclui endosonografia para as categorias T e N e CT com PET para detectar metástases à distância (categoria M) e como um exame de índice no conceito neoadjuvante. A broncoscopia é realizada para tumores com suspeita de invasão ao nível da carina ou proximamente. No caso de carcinoma espinocelular, é imperativo excluir um tumor ORL síncrono. A laparoscopia é utilizada para excluir carcinomatose peritoneal ou metástases hepáticas (cT3-4) [2,3].

Classificação do carcinoma de esófago

A classificação e o estadiamento do carcinoma de esófago está de acordo com a classificação TNM (Tab. 1 e 2) [4]. Os carcinomas da junção esofagogástrica são contados como carcinomas esofágicos desde que o seu epicentro não seja mais de 2 cm distal à linha Z (classificação Nishi [5]). A classificação Siewert [6] ainda pode ser decisiva para a terapia cirúrgica. Do mesmo modo, Siewert tipos I e II são tratados como carcinomas de esófago e tipo III como carcinomas gástricos.

Terapia

Terapêuticamente, a utilização do robô desempenha um papel pioneiro. O conceito de tratamento é determinado no quadro de tumores após a fase de encenação. A abordagem multimodal está delineada na Figura 1. É feita uma distinção básica entre uma abordagem curativa e uma abordagem paliativa [2,3].

Cura

Se a fase do tumor local for no máximo T4a sem metástases distantes, tratamos de acordo com o conceito curativo. Os carcinomas precoces (T1, sm1/sm2) sem factores de risco (L0, V0, máximo G2) podem ser tratados endoscopicamente. Para carcinomas mais avançados, a cirurgia é o tratamento de escolha após a avaliação do risco cardíaco, pulmonar, hepático e metabólico. Operamos com carcinomas T2 a T3 ou uma fase nodal positiva após tratamento neoadjuvante. Vários estudos maiores demonstraram uma vantagem de sobrevivência com a radiochemoterapia pré-tratamento [7,8]. Após tratamento neoadjuvante, o restabelecimento é realizado para excluir metástases distantes. Se ocorrerem metástases à distância durante ou após a terapia, esta é descontinuada e é adoptado um conceito paliativo. A janela de tempo ideal para a cirurgia é de seis a oito semanas após a conclusão da radiochemoterapia.

A radiochemoterapia é o tratamento de eleição para o carcinoma de esófago não-resectável e cervical. A cirurgia tem aqui uma elevada taxa de complicações com um prognóstico consistente.

O estado nutricional tem uma grande influência no curso pós-operatório. Preoperatoriamente, o aconselhamento nutricional com alimentos bebíveis (“imunonutrição”) [9] e, se necessário, com um tubo de alimentação, optimiza os pré-requisitos.

Cirurgia robótica

Com a técnica híbrida assistida por robô, é realizada uma esofagectomia transtorácica subtotal com ressecção do estômago proximal e reconstrução com elevação gástrica e anastomose intratorácica alta (operação de Lewis) para carcinomas do terço médio e distal [10]. Este procedimento de duas cavidades mostra menos refluxo pós-operatório devido à elevada anastomose intratorácica e permite uma maior margem de segurança em comparação com os procedimentos transhiatais. Além disso, pode ser realizada uma linfadenectomia limpa de dois campos (torácica e abdominal). A sobrevivência aumenta com esta abordagem [11].

Para esofagectomia com o robot cirúrgico Da Vinci ^Xi®, a parte abdominal é operada através de laparotomia para ressecção gástrica proximal com linfadenectomia, e o tubo gástrico é formado a partir do estômago residual. A parte torácica é feita inteiramente com o robô cirúrgico. Quatro trocartes de 8 mm para o robô e uma minitoracotomia com menos de 5 cm são criados para remover o resectate (Fig. 2) . Evita-se assim uma toracotomia dolorosa associada a um aumento da morbilidade pós-operatória. O robô proporciona uma óptima visão tridimensional com até dez vezes maior ampliação e excelente liberdade de movimento. Isto permite uma linfadenectomia limpa, bem como a sutura manual assistida por robôs da anastomose intratorácica [12]. Um estudo prospectivo randomizado mostrou menos complicações pulmonares, menor tempo de hospitalização e melhor qualidade de vida em favor de uma cirurgia minimamente invasiva do esófago em vez de uma cirurgia aberta [13]. Realizámos a primeira esofagectomia assistida por robô na Europa com o Da Vinci ^Xi® e agora temos 30 esofagectomias assistidas por robô sob o nosso cinto e estamos convencidos desta técnica. Nunca tivemos de nos converter, todas as ressecções foram realizadas em tecido saudável (R0) e a morbilidade foi menor do que em cirurgia aberta. Nenhum paciente foi reoperado ou morreu nos primeiros 30 dias.

Paliação

A quimioterapia é discutida com doentes em situação paliativa. Isto persegue dois objectivos: Manter a qualidade de vida e prolongar o tempo de sobrevivência. A quimioterapia deve ser iniciada o mais cedo possível. Ao escolher o regime terapêutico, a oncologia é orientada pelo estado geral do paciente, desejos, idade e comorbilidades, bem como toxicidade. A terapia com anticorpos aditivos é dada se o HER2 for positivo no adenocarcinoma. A inserção de um stent pode melhorar as dificuldades de deglutição.

Pós-tratamento

Existe uma procura regular de um esquema de seguimento para o carcinoma de esófago tratado, análogo às recomendações consensuais de seguimento após carcinoma colorrectal operado curativamente [14]. Tais recomendações não existem. As opções de tratamento limitadas para a recorrência e uma situação frequentemente paliativa tornam impossível uma abordagem esquematizada normalizada. Na investigação clínica, estão a ser feitas tentativas isoladas para desenvolver um acompanhamento estruturado [15]. Isto torna ainda mais importante a discussão consistente de cada paciente no quadro interdisciplinar de tumores. Isto dá ao GP uma recomendação individualizada para cuidados de acompanhamento. O acompanhamento é orientado para os sintomas e centra-se no estado nutricional e no apoio psicossocial. A disfunção pode indicar uma recorrência. O aconselhamento nutricional já iniciado perioperatoriamente é continuado, a fim de assegurar um consumo suficiente de calorias e quantidade de bebida. Se necessário, recomenda-se um acompanhamento individual endoscópico ou tomográfico computorizado após seis a doze meses na tábua tumoral. Os pacientes que foram submetidos a ressecção endoscópica primária são acompanhados endoscopicamente.

Mensagens Take-Home

• O adenocarcinoma do esófago está a aumentar.
• O médico de família pode melhorar de forma decisiva o mau prognóstico através da detecção precoce (sintomas de alerta).
• A interdisciplinaridade e as competências centrais são assumidas.
• A cirurgia robótica permite operações mais radicais sob óptima visibilidade.

Literatura:

1. Pennathur A, et al: Carcinoma esofágico. Lancet 2013; 381: 400-412.
2. Porschen R, et al: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. Z Gastroenterol 2015; 53: 1288-1347.
3. Lordick F, et al: Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016; 27(S5): v50-v57.
4. Brierley JD, et al: TNM Classification of Malignant Tumours. 8ª ed. UICC – Controlo Global do Cancro. Oxford, UK, Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. 2016.
5. Japan Esophageal Society: Japanese Classification of Esophageal Cancer (Sociedade Japonesa de Câncer de Esofago). 11ª ed, parte II e III. Esophagus 2017; 14: 37-65.
6. Siewert JR, et al: Cardia Cancer: tentativa de uma classificação terapêutica relevante. Cirurgião 1987; 58: 25-32.
7. Al-Batran SE, et al: regressão histopatológica após docetaxel neoadjuvante, oxaliplatina, fluorouracil, e leucovorina versus epirubicina, cisplatina, e fluorouracil ou capecitabina em pacientes com adenocarcinoma de junção gástrico ou gastroesofágico ressecável (FLOT4-AIO): resulta da parte da fase 2 de um ensaio multicêntrico, aberto, fase 2/3 aleatorizado. Lancet Oncol 2016; 17: 1697-1708.
8. Shapiro J, et al: quimioradioterapia Neoadjuvante mais cirurgia versus cirurgia apenas para cancro do esófago ou juncional (CROSS): resultados a longo prazo de um ensaio controlado aleatório. Lancet Oncol 2015; 16: 1090-1098.
9. Mudge L, et al: Imunonutrição em pacientes submetidos a ressecção do cancro do esófago. Dis Esophagus 2011 Abr; 24(3): 160-165.
10. Lewis I: O tratamento cirúrgico do carcinoma do esófago; com especial referência a uma nova operação de crescimento do terço médio. Br J Surg 1946 Jul; 34: 18-31.
11. Peyre CG, et al: O número de gânglios linfáticos removidos prevê a sobrevivência no cancro do esófago: um estudo internacional sobre o impacto da extensão da ressecção cirúrgica. Ann Surg 2008; 248: 549-556.
12. Cerfolio RJ, et al: Aspectos técnicos e resultados iniciais da esofagectomia robótica com anastomose torácica. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Jan; 145(1): 90-96.
13. Biere SS, et al: Minimamente invasivo versus esofagectomia aberta para doentes com cancro do esófago: um ensaio controlado multicêntrico, aberto, randomizado. Lancet 2012; 379: 1887-1892.
14. Dorta G, Mottet C: Acompanhamento após polipectomia colonoscópica e remoção do cancro colorrectal. SMF 2016; 16(7): 164-167.
15. Baiocchi GL, et al: Acompanhamento após gastrectomia para o cancro. A Conferência de Consenso sobre a Carta Scaligero. Câncer gástrico 2016; 19: 15-20.

PRÁTICA DO GP 2018; 13(9): 29-33
InFo ONcOLOGy & HaEMATOLOGy 2019; 7(6): 11-14.