Diagnóstico, terapia e neurobiologia

Juntamente com a depressão, a fobia social é uma das doenças mentais mais comuns. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes. Este último pode ser feito psicoterapeuticamente ou com medicação.

Tanto no CID-10 como no DSM-5, o Distúrbio de Ansiedade Social é classificado como Distúrbio Fóbico. Os medos fóbicos são experimentados predominante ou exclusivamente em situações estritamente definidas, na realidade inofensivas. Fora destas situações de ansiedade, existe tipicamente uma ausência de sintomas. As pessoas com fobia social têm medo de situações em que são o centro das atenções. Estes podem ser, por exemplo, falar em público, falar em frente de superiores, lidar com autoridades ou reuniões de equipa. O foco é o medo de ser julgado negativamente nestas situações devido ao seu próprio comportamento ou ao aparecimento de sintomas temidos (por exemplo, corar), ou de se comportar de forma embaraçosa ou embaraçosa.

As situações correspondentes são portanto evitadas ou suportadas apenas com forte receio. Devido a comportamentos por vezes pronunciados de evasão ou segurança (por exemplo, preparação meticulosa para regular o medo de falhar a curto prazo), a qualidade de vida é permanentemente prejudicada.

Antes de se fazer um diagnóstico de fobia social, devem ser descartadas causas físicas e doenças que possam causar ansiedade e sintomas de ansiedade. Os pontos centrais são um bom historial médico (incluindo histórico de medicação e substâncias), bem como um exame físico e esclarecimentos técnicos, tais como ECG, medições de tensão arterial e laboratório básico, incluindo valores da tiróide.

Um componente importante do diagnóstico e análise dos sintomas de ansiedade é o registo detalhado de um modelo explicativo do distúrbio da ansiedade. Para além de identificar os factores pessoais que causam e mantêm a ansiedade, isto inclui também os quatro componentes da ansiedade. Estas quatro acções são:

1. Sintomas físicos
2. Pensamentos que acompanham o medo
3. Sentimentos associados ao medo
4. Comportamento

As consequências do comportamento da pessoa são também verbalizadas com a pessoa em questão.

A figura 1 mostra um modelo explicativo com exemplos.

Modelo explicativo neurobiológico

A psicoterapia moderna está a integrar cada vez mais modelos neurobiológicos nos seus modelos explicativos, que podem ajudar a compreender o desenvolvimento e manutenção dos sintomas de ansiedade. Nesta altura gostaríamos, portanto, de dar uma breve visão e numa secção posterior mostraremos os efeitos específicos da terapia de grupo na estrutura e função do cérebro das pessoas com fobia social. O núcleo da amígdala ou amígdala, localizado medialmente no lobo temporal, desempenha um papel central na detecção de uma ameaça. Assim que a amígdala tenha “percebido” um estímulo como ameaçador, regiões localizadas no meio do cérebro e no tronco cerebral são activadas, o que desencadeia então os sintomas fisiológicos típicos da ansiedade: Aumento da frequência respiratória e cardíaca e da pressão arterial, tensão muscular, tónus simpático, activação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenocortical (cortisol) e outros. Em paralelo, outros sistemas cognitivos responsáveis pela percepção e processamento de estímulos são influenciados: a atenção e o pensamento estão centrados em estímulos potencialmente ameaçadores, outros conteúdos são relegados para segundo plano. A nível neurobiológico, estes dois processos (periférico-fisiológico, cognitivo) reflectem-se em activações aumentadas no córtex insular, por um lado, e nas regiões corticais pré-frontais e parietais, por outro. Uma tal reacção ao medo é regularmente encontrada quando as pessoas são confrontadas com estímulos indutores de medo. No entanto, na fobia social, estes sistemas estão mais envolvidos e também reagem a estímulos e situações que não desencadeiam uma reacção de medo em pessoas saudáveis. Na fobia social, por exemplo, há geralmente um aumento da actividade e reactividade nas regiões amígdala, córtex insular e pré-frontal [1,2]. Em indivíduos saudáveis, as regiões pré-frontais regulam as estruturas de processamento de emoções tais como a amígdala. Em fobia social, estudos que investigaram alterações na estrutura cerebral em fobia social encontraram provas de que a ligação entre estas regiões pré-frontais do cérebro e a amígdala pode ser interrompida [3,4]. Além disso, ou talvez em resposta a isto, o córtex era mais espesso em certas regiões pré-frontais e parietais do cérebro do que em indivíduos saudáveis [5].

Psicoterapia

Se o diagnóstico de fobia social for confirmado, a terapia cognitivo-comportamental deve ser iniciada o mais cedo possível. No início disto, é necessário clarificar a motivação e estabelecer objectivos terapêuticos realistas. A motivação pode ser clarificada, por exemplo, com um quadro de 4 campos sobre as vantagens e desvantagens da situação actual e da melhoria da situação. Um exemplo pode ser visto no quadro 1.

Os objectivos terapêuticos devem ser definidos individualmente. É importante assegurar que os objectivos reflectem a vida quotidiana do paciente e são realistas. A graduação pode ser feita com a ajuda de uma escala de realização de objectivos (Tab. 2).

Outro componente central da terapia são os exercícios de exposição, que devem ser realizados o mais próximo possível da vida quotidiana da pessoa afectada. No entanto, uma vez que as pessoas com fobia social muitas vezes evitam ir a certas situações sociais e dificilmente confiam em si próprias para o fazer no início da terapia, a terapia de grupo é uma boa opção terapêutica. O objectivo da terapia de grupo liderada por terapeutas é proporcionar à pessoa afectada um espaço de exercício protegido com diferentes parceiros de interacção social, o que lhe permite fazer experiências de aprendizagem correctivas em situações de grupo. As estratégias alternativas aprendidas para lidar com a ansiedade podem então ser integradas passo a passo na vida quotidiana, de acordo com objectivos individuais. Mas mesmo um ambiente tão protegido nem sempre pode impedir as pessoas de abandonarem a terapia, especialmente se uma ou duas sessões já tiverem sido perdidas por várias razões. Especialmente para pacientes com ansiedade social, existe o perigo de as ausências aumentarem o medo de futuras avaliações críticas (“o grupo poderia pensar que eu estava ausente de propósito porque estou mais doente e sobrecarregado”), tornando difícil o regresso ao grupo.

Apoio por correio electrónico no decurso da terapia de grupo: Num estudo que realizámos, investigámos numa amostra de 91 pacientes com fobia social se o apoio por correio electrónico semi-individualizado entre sessões de grupo tem uma influência na eficácia da terapia de grupo cognitivo-comportamental e na taxa de desistência [6]. Para a amostra total, descobrimos que ambas as intervenções (apenas terapia de grupo ou terapia de grupo com apoio adicional por e-mail) conduziram a resultados muito bons que puderam ser mantidos durante o período de observação de doze meses. No entanto, num subgrupo de doentes com duas ou mais sessões de grupo perdidas, apenas aqueles com apoio adicional por e-mail foram encontrados para alcançar uma redução significativa e sustentada dos sintomas (Fig. 2). Os pacientes com duas ou mais ausências que não receberam apoio adicional por correio electrónico pareceram estagnar e tenderam a apresentar uma taxa de desistência mais elevada (47% sem apoio por correio electrónico vs. 20% com apoio por correio electrónico; taxa de desistência global da amostra: 19% sem apoio por correio electrónico vs. 11% com apoio por correio electrónico). Estes resultados confirmam o apoio semanal por correio electrónico entre sessões como uma forma de chegar aos doentes com maior risco de desistência e assim apoiar a continuação do processo terapêutico mesmo durante as ausências repetidas.

Mudanças neurobiológicas no contexto da terapia de grupo: Como descrito, as pessoas com fobia social mostram mudanças nas regiões cerebrais associadas ao medo. Assim, colocou-se-nos a questão de saber se uma “normalização” poderia ser alcançada com a terapia de grupo. Estudos anteriores encontraram uma activação reduzida em regiões occipitais e temporais, em particular com terapia comportamental e também com psicoterapia de grupo baseada na atenção para a fobia social [1]. Em estudos anteriores, a actividade da amígdala foi reduzida, ou seja, normalizada, após a psicoterapia e após a farmacoterapia. No entanto, levantou-se a questão de saber se as alterações estruturais do cérebro também regridem durante dez a doze semanas de terapia de grupo. 24 pacientes que sofriam de fobia social foram portanto examinados antes e depois da terapia de grupo cognitivo-comportamental utilizando a ressonância magnética [7]. Após a terapia, a espessura do córtex foi reduzida nas regiões parietais e pré-frontais, e as ligações de fibras entre o córtex e a amígdala também tinham mudado no sentido da normalização. A alteração da espessura do córtex pré-frontal correlacionada com o sucesso do tratamento, a redução dos sintomas clínicos (Fig. 3) . Utilizando uma abordagem baseada em rede, pudemos também mostrar que a terapia aumentou a conectividade estrutural numa rede composta por regiões cerebrais frontais e límbicas.

Terapia com medicamentos

Ainda que a terapia cognitiva comportamental seja frequentemente a terapia de escolha [8,9], nem todos os que sofrem a desejam. Por conseguinte, a terapia medicamentosa também deve ser considerada. Além disso, a terapia medicamentosa deve ser considerada se o paciente estiver gravemente debilitado e se a terapia cognitiva comportamental por si só não tiver produzido o efeito desejado. Outras doenças comorbidas (por exemplo, depressão grave) ou contra-indicações existentes (por exemplo, exposição a enfarte do miocárdio fresco) também podem falar a favor da terapia medicamentosa.

Antes de mais, os antidepressivos entram em consideração. Destes, os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) paroxetina, sertralina e escitalopram têm as melhores provas. Entre os inibidores selectivos de recaptação de serotonina-norepinefrina (SSNRIs), este é o caso da venlafaxina. Embora as benzodiazepinas sejam eficazes a curto prazo, ainda não devem ser oferecidas. As benzodiazepinas só podem ser administradas em casos individuais justificados (por exemplo, contra-indicação para medicação padrão) sob uma avaliação de risco-benefício. A fim de assegurar o sucesso da terapia a longo prazo, sempre que possível e desejado pelas pessoas afectadas, o tratamento medicamentoso deve ser combinado com a terapia cognitiva comportamental.

Mensagens Take-Home

• A fobia social é uma das perturbações de ansiedade mais comuns. Assim, juntamente com a depressão, é uma das doenças mentais mais comuns.
• O diagnóstico precoce e o início de um tratamento adequado são importantes para evitar a cronificação.
• Dependendo da preferência da pessoa afectada, a terapia pode ser psicoterapêutica ou medicinal. A psicoterapia de escolha é a terapia cognitiva comportamental, que pode ser feita num ambiente individual ou em grupo.

Literatura:

1. Bruhl AB, et al.: Neuroimaging in social anxiety disorder – uma revisão meta-analítica que resulta num novo modelo neurofuncional. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47(0): 260-280.
2. Weidt S, et al.: Alterações comuns e diferenciais do processamento de emoções gerais em distúrbios obsessivo-compulsivos e de ansiedade social. Psychol Med 2016; 46(7): 1427-1436.
3. Baur V, et al: Alterações da matéria branca na perturbação da ansiedade social. J Psychiatr Res 2011; 45(10): 1366-1372.
4. Baur V, et al.: Evidência de hipoconectividade estrutural frontotemporal na perturbação da ansiedade social: Um estudo de tractografia quantitativa de fibras. Hum Brain Mapp 2013; 34(2): 437-446.
5. Bruhl AB, et al: Aumento da espessura cortical numa rede frontoparietal em desordem de ansiedade social. Hum Brain Mapp 2014; 35(7): 2966-2977.
6. Delsignore A, et al: Apoio por e-mail como complemento à terapia de grupo cognitivo-comportamental para distúrbios de ansiedade social: Impacto sobre a desistência e o resultado. Res psiquiatria 2016; 244: 151-158.
7. Steiger VR, et al: Padrão de alterações estruturais do cérebro em distúrbios de ansiedade social após terapia de grupo cognitiva comportamental: um estudo de ressonância magnética multimodal longitudinal. Mol Psychiatry 2016 Dez 6. DOI: 10.1038/mp.2016.217 [Epub ahead of print].
8. Keck M, et al: O tratamento das perturbações de ansiedade. Schweiz Med Forum 2013; 13(17): 337-344.
9. Bandelow B, et al.: S3-Leitlinien Behandlung von Angststörungen. 2014.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(5): 24-28