“Diagnósticos “de cima para baixo” e “de baixo para cima

A intolerância a certos alimentos pode ser tóxica, enzimática, “pseudoalérgica” ou alérgica e pode manifestar-se de muitas formas. Uma reacção de intolerância, ao contrário de uma alergia alimentar, não é uma ameaça à vida e não envolve o sistema imunitário.

Após comer determinados alimentos, podem ocorrer reacções tais como comichão, erupções cutâneas, falta de ar ou mesmo sintomas gastrointestinais. Embora uma alergia seja uma reacção de hipersensibilidade do organismo a certas substâncias do ambiente (alergénios), os sintomas de uma intolerância alimentar não se baseiam numa reacção exagerada do sistema imunitário, mas principalmente numa capacidade limitada do intestino para digerir ou decompor adequadamente alguns componentes alimentares.

Suspeita de alergia alimentar?

Uma alergia é um mau funcionamento do sistema imunitário sob a forma de uma resposta imunitária aumentada a substâncias estranhas inofensivas. As verdadeiras alergias alimentares são sobretudo reacções mediadas por IgE do tipo imediato (alergia de tipo I). Os anticorpos IgE estão localizados em mastócitos, que libertam histamina e outras substâncias mensageiras em contacto com o alergénio correspondente. Esta é uma reacção alérgica que ocorre imediatamente após o contacto com alergénios. Queixas como comichão, inchaço na boca e garganta, sintomas asmáticos e gastrointestinais ocorrem dentro de minutos a poucas horas após a ingestão dos alimentos. Mesmo pequenas quantidades de um alergénio alimentar podem desencadear sintomas em quem sofre de alergias. As reacções alérgicas a um alimento podem ser graves e em casos extremos podem levar a um choque anafiláctico. Os alimentos conhecidos por causar reacções sistémicas com risco de vida são a soja, os frutos secos, o peixe e os crustáceos. O diagnóstico laboratorial é efectuado através da detecção serológica de anticorpos IgE específicos de alergénios. Para os testes de detecção de IgE, são utilizados como antigénios extractos totais altamente purificados preparados a partir de alimentos nativos através de liofilização [1]. Os métodos in vivo/in vitro e o teste de provocação oral estão disponíveis para o esclarecimento diagnóstico laboratorial de uma alergia alimentar. No teste da picada da pele, a reacção a extractos alimentares, antigénios ambientais, bolores e especiarias pode ser testada. O teste da picada tem uma sensibilidade elevada e é utilizado principalmente para o diagnóstico de exclusão. O valor preditivo negativo (VPL) é >95% [2]. O teste picar a picar utilizado para alimentos frescos (por exemplo, ananás, café) tem uma sensibilidade mais elevada mas, em parte, uma especificidade mais baixa. Além disso, ou como alternativa ao teste da picada, pode-se determinar o IgE total e o IgE específico do alergénio. Em doentes com reacções sistémicas, a detecção de IgE específica contra alergénios alimentares associados ao pólen deve ser realizada [3,4]. Para a avaliação diagnóstica da presença ou não de uma alergia alimentar, o acordo entre a informação clínica do doente e o resultado do teste (teste de picada/determinação IgE) é significativo. Contudo, o padrão de ouro para um diagnóstico definitivo continua a ser o teste de provocação oral. No entanto, este procedimento complexo não é necessário em todos os casos [4]. A realização de tal teste pode ser útil para uma estimativa aproximada da quantidade de desencadeamento ou para a detecção de factores de aumento em certas alergias alimentares associadas ao pólen, no sentido de uma síndrome de alergia oral com um padrão de sensibilização correspondente. Cerca de 60% de todas as pessoas com alergia ao pólen de bétula também reagem às maçãs porque os alergénicos responsáveis são semelhantes. As alergias alimentares são menos comuns nos adultos do que nas crianças, mas são frequentemente para toda a vida. Segundo dados publicados em 2019, a prevalência de alergias alimentares com detecção de IgE em adultos na Europa varia entre 0%–5,6% [5]. Os sintomas cutâneos ocorreram em mais de um terço das pessoas afectadas, sintomas de alergia oral em mais de 80% e rinoconjuntivite em cerca de 30% [5].

O sistema imunitário nem sempre é culpado

Mais comuns que as alergias alimentares são as intolerâncias que ocorrem sem o envolvimento do sistema imunitário. Em contraste com uma alergia, a detecção de IgE é negativa no caso de uma pseudoalergia. Em termos de sintomas, as alergias conduzem geralmente a reacções mais rápidas e mais graves. Enquanto a comichão palatina, inchaço da língua, comichão, edema de Quincke ou urticária são típicos de uma reacção alérgica, as queixas digestivas como flatulência, dor abdominal, diarreia e náuseas são normalmente mais proeminentes numa intolerância. Também podem ocorrer sintomas extraintestinais tais como erupções cutâneas, dores de cabeça ou sudorese. As intolerâncias alimentares mais comuns são a lactose, a frutose, o glúten e a histamina. Diagnosticar uma intolerância alimentar é muitas vezes mais difícil do que com uma alergia. Para além do teste do hálito de hidrogénio ₍teste _H2) para detectar uma intolerância à lactose, frutose ou sorbitol, não existem até agora procedimentos de teste que provem claramente uma reacção não alérgica a certos componentes alimentares. Um diário alimentar e uma dieta de eliminação são as ferramentas de diagnóstico mais importantes. Em termos de diagnóstico diferencial, é importante excluir a doença inflamatória crónica do intestino e a síndrome do cólon irritável.

Intolerância à lactose: Esta é a intolerância alimentar mais comum no mundo. A causa é uma actividade reduzida da enzima lactase, que divide o açúcar do leite nos monossacarídeos glicose e galactose. Isto resulta em queixas tais como flatulência, cólicas ou diarreia. A deficiência congénita de lactase completa (agalactasia) é muito rara. Mais comum é um declínio na actividade enzimática relacionado com a idade, determinado geneticamente. Pequenas quantidades de lactose são geralmente toleradas pelas pessoas afectadas. A deficiência de lactase secundária pode ser causada por gastroenterite, doença celíaca, doença inflamatória intestinal (DII), abuso de álcool ou hipertiroidismo. Se a doença subjacente for tratada com sucesso, a utilização da lactose volta normalmente ao normal. O teste de respiração H2 é recomendado como prova diagnóstica de intolerância à lactose; é um procedimento com uma sensibilidade e especificidade relativamente elevada. No caso da intolerância à lactose, a quantidade de lactose que causa problemas digestivos varia muito de pessoa para pessoa [6]. O teor de lactose dos produtos lácteos pode ser encontrado em tabelas nutricionais. Se o produto não contiver quaisquer outros açúcares adicionados, o teor de carboidratos corresponde ao teor de lactose. Os chamados produtos lácteos sem lactose têm um teor de lactose inferior a 0,1 g/100 ml e são normalmente produzidos pela adição de lactase. Há também alimentos com lactose escondida sob a forma de soro de leite em pó adicionado. Se for intolerante à lactose, pode mudar para produtos lácteos sem lactose ou vegetarianos, tais como leite de soja. As pessoas afectadas podem geralmente ter os seus sintomas sob controlo seguindo uma dieta pobre em lactose. Se não for possível evitar a ingestão de quantidades relevantes de lactose  (por exemplo, durante um convite ou uma visita a um restaurante), as preparações de lactase podem reduzir os sintomas. Se estiver a seguir uma dieta pobre em lactose, certifique-se de que obtém cálcio suficiente de outras fontes (por exemplo, água mineral rica em cálcio, avelãs, brócolos, espinafres, couves).

Intolerância à frutose: A intolerância à frutose é geralmente devida a má absorção, ou seja, falta de absorção através da mucosa intestinal. A proteína GLUT-5 do transportador desempenha um papel importante nos enterócitos do intestino delgado. Se isto não estiver presente em quantidades suficientes ou funcionar apenas de forma limitada, a frutose entra, por engano, no intestino grosso. Aí, as bactérias decompõem o monossacarídeo, o que leva aos sintomas típicos tais como flatulência, dor abdominal e náuseas. A má absorção pode ser diagnosticada através de um teste de respiração H2. Em contraste, a intolerância hereditária à frutose, que ocorre raramente, é o resultado de uma deficiência congénita da enzima fructose-1-fosfato aldolase. Isto leva a uma falta de quebra de frutose e a uma acumulação no fígado. Os sintomas aparecem pela primeira vez na infância durante a transição para a alimentação complementar e vão desde problemas digestivos a sintomas de intoxicação com risco de vida. Na má absorção de frutose, por outro lado, são toleradas pequenas quantidades de frutose. Devido à dependência da produção de GLUT-5 da quantidade de frutose oferecida, não é aconselhável evitar completamente a perda completa da capacidade de absorção. Muitas vezes, as pessoas com má absorção de frutose também não toleram sorbitol, uma vez que ambas as substâncias são parcialmente absorvidas através das mesmas proteínas de transporte. No entanto, a intolerância ao sorbitol também pode ocorrer isoladamente. Um teste de respiração H2 também pode ser realizado para detecção.

Intolerância ao glúten: a doença celíaca é uma doença inflamatória crónica do intestino delgado que se desenvolve como resultado de uma resposta imunitária mal direccionada à proteína do glúten e tem características tanto de alergia como de doença auto-imune [7]. A alergia ao trigo mediada por IgE, desencadeada por diferentes componentes proteicos (por exemplo glúten, albumina de trigo ou globulina) e anafilaxia induzida pelo exercício dependente do trigo (“anafilaxia induzida pelo exercício dependente do trigo”, WDEIA) deve ser distinguida da doença celíaca. Outra forma de intolerância ao glúten é a chamada sensibilidade não celíaca ao glúten/ trigo (“NCGS”) [8]. Além do glúten, suspeita-se que o FODMAP (oligo-, di- e monossacarídeos fermentáveis, bem como os polióis) seja o gatilho [9].

Intolerância à histamina: Esta é outra causa possível de desconforto depois de comer determinados alimentos. Neste caso, a enzima diaminooxidase (DAO), que é necessária para a decomposição da histamina, não está suficientemente presente ou funciona apenas de forma limitada. Em resultado do resultante excesso de histamina, ocorrem sintomas semelhantes aos da alergia no corpo (por exemplo, vermelhidão da pele, prurido, afrontamentos, dores de cabeça, queixas gastrointestinais). Afecta cerca de 1% da população, na sua maioria mulheres de meia-idade. Os alimentos com elevado teor de histamina incluem queijo, vinho tinto, peixe e chucrute. Os alimentos fermentados são geralmente mais elevados em histamina. As queixas podem ser exacerbadas por algumas outras aminas biogénicas e álcool, devido à inibição competitiva do DAO. Além disso, existem certos medicamentos que promovem a libertação de histamina ou reduzem a actividade DAO (por exemplo, certos anti-hipertensivos, anti-inflamatórios não esteróides, ácido acetilsalicílico, meios de contraste de raios X, antibióticos, mucolíticos). A medição da actividade DAO no sangue e na urina são apenas de importância diagnóstica limitada. Mais importante é uma dieta de graça baseada na avaliação de um diário alimentar. Uma dieta com baixo teor de histeramina é indicada como medida terapêutica, possivelmente complementada por uma preparação DAO.

Literatura:

1. IMD Institute for Medical Diagnostics Berlin-Potsdam GbR: www.imd-berlin.de
2. mediX: www.medix.ch
3. Henzgen M, et al.: Alergias alimentares devido a reações cruzadas imunológicas. Directriz do Grupo de Trabalho sobre Alergias Alimentares da Sociedade Alemã de Alergologia e Imunologia Clínica (DGAI) e da Associação Médica de Alergista Alemães (ÄDA). Allergo J 2005; 14: 48-59.
4. Niggemann B, et al: Normalização de testes de provocação oral em alergia alimentar: directriz. Allergo J 2011; 20: 149-160.
5. Lyons SA, et al. Alergia Alimentar em Adultos: Variação Substancial na Prevalência e Causalidade dos Alimentos em toda a Europa. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2019; 7 (6): 1920-1928.e11
6. Labayen I, et al.: Relação entre a digestão da lactose, o tempo de trânsito gastrointestinal e os sintomas nos malabsorventes da lactose após o consumo de lacticínios. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 543-549.
7. S2k directriz Doença celíaca, alergia ao trigo, sensibilidade ao trigo. Número de registo AWMF 021/021, status 2014, actualmente em revisão.
8. Documento de posição do grupo de trabalho sobre alergia alimentar da Sociedade Alemã de Alergologia e Imunologia Clínica (DGAKI): Glúten não Celíaco Sensibilidade ao Trigo (NCGS) – um quadro clínico até agora indefinido com critérios de diagnóstico em falta e frequência desconhecida. Allergo J Int 2018; 27: 147-151.
9. Dieterich W, et al.: Influência de dietas baixas de FODMAP e sem glúten na actividade da doença e microbiota intestinal em doentes com sensibilidade não celíaca ao glúten. Clin Nutr 2019; 38: 697-707.
10. Scheidegger P, Seifried K: Dermatologia: Triagem de blockbusters dermatológicos na prática geral. Educação contínua, HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(5): 19-28.

Leitura adicional:

• Paschke A : Alergias alimentares. Ernährungs-Umschau 2010(1): 36-41.
• Wildenrath C: Alergia e intolerância. Quando a comida nos deixa doentes. Pharmazeutische Zeitung, 08.09.2019, www.pharmazeutische-zeitung.de

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(3): 35-36