Diálise em dia

A perda da função renal pode levar à acumulação de toxinas uraémicas ou a alterações no equilíbrio electrolítico e de volume que ponham em risco a vida. Este desenvolvimento negativo pode ser contrabalançado com vários métodos de diálise.

A insuficiência renal aguda ou crónica pode ser causada por vários factores. Se a perda da função renal levar a uma acumulação de toxinas uraémicas ou a mudanças de electrólitos e de volume que ponham em risco a vida, a diálise é utilizada como um procedimento de substituição renal. A hemodiálise (HD) baseia-se no princípio físico da difusão, que remove do sangue moléculas de pequenas moléculas ao longo do seu gradiente de concentração através de uma membrana semipermeável. A hemofiltração (HF), por outro lado, baseia-se na convecção, que elimina a água plasmática através da diferença de pressão transmembrana (ultrafiltração) e remove as moléculas dissolvidas na mesma (“arrasto de solvente”). A hemodiafiltração (HDF) combina os princípios de difusão e convecção.

Diálise para insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda (ANV) é uma das complicações mais comuns em doentes hospitalizados, ocorrendo em até 20% de todos os casos. Estão particularmente em risco doentes críticos em cuidados intensivos com septicemia ou grandes cirurgias, doentes com insuficiência renal pré-existente e doentes com doenças crónicas de outros órgãos (por exemplo, insuficiência cardíaca ou diabetes mellitus) [1]. A ocorrência de ANV é um factor prognóstico independente; um aumento de creatinina de 26,5 µmol/l já está associado a uma duplicação da mortalidade.

As indicações para a diálise de emergência são mudanças electrolíticas com risco de vida, especialmente hipercalemia (potássio >6,5 mmol/l e/ou alterações ECG), sobrecarga de volume (edema pulmonar), acidose metabólica grave (pH <7,1), complicações de uraemia (pericardite) ou intoxicações com substâncias dialisáveis (por exemplo, salicilatos, álcoois). As indicações relativas para diálise são os desvios de electrólitos refractários e sobrecarga de volume ou hiperuricemia grave, como ocorre na síndrome de lise tumoral (tab. 1).

Muitos estudos postulam que em doentes com ANV sem indicações de emergência, o início precoce da diálise imediatamente após o diagnóstico não proporciona um benefício significativo de sobrevivência [2,3]. Poucos dados sugerem um benefício da utilização de diálise precoce [4]. No entanto, o início retardado pode oferecer a possibilidade de recuperação renal espontânea sem a utilização de procedimentos de substituição renal [2,3]. Devido aos dados controversos, as directrizes do KDIGO (“Kidney Disease: Improving Global Outcomes”) não recomendam um tempo específico ou um limiar específico de creatinina ou ureia para o início da diálise [5].

A duração média de um procedimento de diálise no contexto de uma ANV é de 12-13 dias [6]. Por este motivo, recomenda-se um cateter central de duplo lúmen, não túnel, de preferência na veia jugular direita, como acesso temporário [5]. Em contraste com a diálise ambulatória para doentes crónicos, estão também disponíveis procedimentos de diálise contínua (mais de 24 horas) para a ANV, para além de tratamento intermitente (duas a quatro horas a cada 1-2 dias). As vantagens da diálise contínua são a retirada mais lenta e, portanto, mais favorável à circulação de moléculas fluidas e dialisáveis. As vantagens da diálise intermitente são a rápida remoção de toxinas em casos de intoxicação e o tempo limitado de tratamento, o que permite uma melhor coordenação com diagnósticos ou terapias intervencionistas. É importante notar que as dosagens dos medicamentos são adaptadas à respectiva modalidade. Isto é crucial para os antibióticos, por exemplo.

Vários estudos e meta-análises não mostram diferenças significativas na mortalidade ou no tempo de hospitalização de pacientes em diálise contínua versus intermitente. Curiosamente, porém, uma recuperação renal mais rápida é repetidamente postulada após a utilização de diálise contínua, embora estudos recentes não o confirmem [7]. Portanto, as recomendações do KDIGO listam métodos intermitentes e contínuos como equivalentes. A diálise contínua só é recomendada em doentes hemodinamicamente instáveis e com aumento da pressão intracraniana ou edema cerebral [5].

A estimativa da dose de diálise adequada no contexto de um ANV é complexa porque as condições metabólicas dos pacientes mudam diariamente. A dose ideal de diálise de hemodiálise intermitente é dada pela depuração de ureia (Kt/V = depuração de ureia × tempo por volume de distribuição de ureia); o KDIGO recomenda um Kt/V de 3,9 por semana para ANV [5]. A intensidade do tratamento de diálise contínua, por outro lado, é indicada pela taxa total de efluentes (taxa de ultrafiltração e volume de saída de diálise). Com base numa série de estudos, recomenda-se uma taxa de descarga total de 20-25 ml/kg/h [5,6]. Uma terapia mais intensiva não conduz a nenhum benefício de sobrevivência ou a uma recuperação renal mais rápida em diálise intermitente ou contínua [6] e é mesmo prejudicial em doentes sépticos. É importante prescrever uma dose mais elevada, pois a dose eficaz administrada pode desviar-se até 20% da dose alvo devido a interrupções na terapia causadas, por exemplo, por problemas de acesso ou instabilidade hemodinâmica.

Assim, no contexto de uma ANV, o contexto clínico, a doença subjacente e a presença de outras disfunções orgânicas são cruciais para prescrever a diálise certa para cada paciente com base em circunstâncias individuais.

Diálise para insuficiência renal crónica

A mortalidade dos doentes em diálise crónica é dez a vinte vezes superior à da população geral com idade correspondente. As doenças cardiovasculares são consideradas a causa predominante de morte. De acordo com o Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos, a mortalidade de 1 ano de pacientes de diálise nos EUA em 2016 foi ligeiramente inferior a 20%, comparável aos números de tumores malignos. Para os doentes europeus de diálise, a sobrevida em 5 anos era de apenas 35% há 25 anos; em 2011 tinha subido para pouco menos de 50%. (Fig. 1). Várias novas descobertas no campo da dose óptima, frequência e procedimentos de diálise, bem como a biocompatibilidade das membranas filtrantes e o desenvolvimento da eritropoietina recombinante contribuíram para esta melhoria significativa na sobrevivência dos pacientes.

No primeiro ensaio randomizado controlado em nefrologia, a dose de diálise óptima foi investigada pela primeira vez em 1980 e foi introduzido um Kt/V >1,0 por tratamento como dose mínima alvo [8]. Dados recentes confirmam um aumento significativo da mortalidade com um Kt/V <1,2 por diálise [9] e reforçam a associação de uma melhor sobrevivência dos doentes com uma dose de diálise mais elevada. No entanto, o estudo de referência HEMO não mostra mais nenhum benefício de sobrevivência com um Kt/V >1,3 por tratamento, embora tenham sido apontadas algumas deficiências em relação à metodologia utilizada no estudo (população jovem em estudo, efeito de carry-over) [10]. Em resumo, recomenda-se hoje um Kt/V >1,2 por diálise como dose de diálise para se visar [11].

A terapia de diálise padrão a nível mundial compreende três tratamentos por semana, cada um com uma duração de três a cinco horas. A terapia mais intensiva é definida como ≥5 diálise por semana, com duração curta (<3 horas), regular (3-5 horas) ou longa (>5 horas) [11]. A Rede de Hemodiálise Frequente (FHN) publicou três ensaios aleatórios, cada um comparando tratamentos intensivos (6×/semana de 1,5-3 horas; 6×/semana de >6 horas/noite; e 5-6×/semana de >6 horas/noite) com frequência padrão. Todos mostraram uma melhoria significativa na qualidade de vida, redução da hipertrofia ventricular esquerda e melhor controlo da hipertensão arterial e da hiperfosfatemia nas coortes com tratamento mais intensivo. Estes pacientes, por outro lado, tiveram intervenções mais frequentes do acesso vascular. Curiosamente, as observações a longo prazo mostram uma vantagem de sobrevivência apenas nos coortes com diálise diária de duração regular. No entanto, os factores metodológicos que influenciam os estudos devem ser criticados (pequeno número de pacientes, baixo poder estatístico). A diálise nocturna mais intensiva acelera a perda da função renal residual. Isto é de acentuada relevância em doentes em diálise, não só para a eliminação de pequenas e médias moléculas, mas também em termos de prognóstico [12]. Assim, a diurese residual é um parâmetro crucial para uma terapia de diálise óptima. Com base nisto, o conceito de diálise incremental desenvolveu-se nos últimos anos. Se a função residual ainda for preservada, um a dois tratamentos por semana são iniciados primeiro e a dose padrão de três vezes por semana é introduzida apenas quando a depuração da ureia <3 ml/min/1,73 ^m2 ou diurese residual <600 ml/dia é alcançada [12]. Os pacientes com poucas comorbilidades, pequenos distúrbios electrolíticos e equilíbrio de volume compensado são os mais susceptíveis de beneficiar desta prescrição de diálise individualizada.

O tempo ideal para iniciar um procedimento de substituição renal costumava ser quando havia uma queda na taxa de filtração glomerular (GFR) <15 ml/min/1,73 ^m2 e/ou sinais de uraemia. No entanto, o estudo IDEAL não mostra nenhum benefício de sobrevivência do início precoce da diálise (TFG 10-14 ml/min/1,73^m2 contra 5-7 ml/min/1,73 ^m2) [13], pelo que pode ser considerado esperar até uma TFG de 7 ml/min/1,73 ^m2 e/ou sintomas de uraemia. Deve ser dada especial atenção aos doentes idosos, que constituem uma proporção crescente da população em diálise. A qualidade de vida não difere entre o início precoce e tardio da diálise [13], mas o início da diálise nos idosos leva a um aumento acentuado da mortalidade e a um rápido declínio da independência [14].

Além disso, a hemodiafiltração (online-HDF) tem sido cada vez mais investigada nos últimos anos na esperança de melhorar a sobrevivência dos pacientes de diálise com uma eliminação mais eficaz das moléculas de tamanho médio. Uma análise conjunta de quatro ensaios aleatórios prospectivos mostra uma redução significativa tanto da mortalidade por todas as causas como da morte cardiovascular em doentes em diálise com HDF versus HD de alto fluxo, de acordo com [15]. No entanto, este efeito só se nota a partir de um volume de convecção de pelo menos 23 litros por tratamento e é significativamente evidente após normalização para toda a superfície corporal. No entanto, para alcançar os elevados volumes de convecção, é necessário um fluxo de sangue correspondente (>300 ml/min) e um tempo de diálise mais longo, o que pressupõe um bom acesso vascular.

Além disso, o desenvolvimento da eritropoietina recombinante no final da década de 1980 é um avanço revolucionário no tratamento de pacientes em diálise. Anteriormente, os doentes em diálise tinham regularmente níveis baixos de hemoglobina de 60-80 g/l, que exigiam repetidas transfusões de sangue e estavam associados a riscos de morbilidade correspondentes. Com a utilização de eritropoietina recombinante, observou-se uma melhoria dos sintomas associados à anemia e da qualidade de vida, bem como uma evidente redução da necessidade de transfusão num curto espaço de tempo. Quatro estudos de referência investigaram o nível alvo de hemoglobina e o seu impacto na mortalidade em doentes com insuficiência renal crónica. Em resumo, o aumento de eventos tromboembólicos e mortes cardiovasculares é observado quando a hemoglobina é normalizada para ≥130 g/l. Assim, as directrizes mais recentes recomendam um nível de hemoglobina de 110-115 g/l como alvo para os doentes em diálise [16].

É portanto crucial que a diálise correcta seja planeada e programada individualmente para cada doente, a fim de melhorar a sobrevivência dos doentes sem prejudicar a qualidade de vida. As características da diálise ideal estão listadas no quadro 2.

Mensagens Take-Home

No contexto da diálise aguda, não há vantagem de sobrevivência para a diálise intermitente versus contínua. Recomenda-se um procedimento contínuo em pacientes hemodinamicamente instáveis e com aumento da pressão intracraniana.
O início precoce da diálise não está associado a uma melhor sobrevivência tanto na terapia de diálise aguda como crónica.
A função residual renal é prognosticadamente relevante e permite uma prescrição de diálise concebida individualmente.
A vantagem de sobrevivência da hemodiafiltração só é observada em pacientes de diálise crónica a partir de um volume de convecção de >23 litros por sessão.

Literatura:

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