A diarreia é definida como três ou mais movimentos intestinais não formados no prazo de 24 horas. Se os sintomas se atenuarem dentro de 14 dias, chama-se diarreia “aguda” [1]. A etiologia da diarreia é diversa e inclui infecções, bem como numerosas causas não infecciosas. As indicações de um evento infeccioso podem incluir um início agudo, febre e uma ocorrência agrupada temporalmente [1]. As doenças infecciosas diarreicas agudas adquiridas em regime ambulatório são comuns, geralmente auto-limitadas e, portanto, só levam a consultas excepcionalmente e em casos mais graves. Este artigo discute o trabalho microbiológico de doentes sintomáticos com diarreia aguda e suspeita de etiologia infecciosa. Diarreia persistente (>14 dias) ou crónica (>quatro semanas) não é o foco.
Independentemente do mecanismo, a maioria das gastroenterite bacteriana é autolimitada e, com poucas excepções, não requer nem a antibioticoterapia empírica nem a encomenda de culturas de fezes: quando os seus resultados chegam, a maioria dos sintomas dos doentes já desapareceram, ou seja, as culturas de fezes geralmente não contribuem para o cuidado dos doentes [2]. De acordo com as directrizes da Sociedade Americana de Gastroenterologia, isto não se aplica a casos clinicamente graves com diarreia grave e persistente e desidratação, febre acima dos 38,5°C e sangue nas fezes [3]. Considerações diagnósticas especiais são também indicadas em viajantes que regressam a casa, em doentes imunocomprometidos, bem como em diarreias associadas a hospitais e em casos de casos de doença agrupados temporalmente.
Diagnóstico molecular padrão – bacteriologia fecal geral
Na clarificação microbiológica da diarreia bacteriana aguda adquirida na comunidade, os métodos biológicos moleculares para a detecção dos patogénios bacterianos intestinais mais comuns (Tab. 1) são muito mais sensíveis do que a cultura e dificilmente são influenciados por uma pré-análise inadequada ou pela administração de antibióticos. A preocupação de que os métodos biológicos moleculares detectem ácidos nucleicos patogénicos específicos mas biologicamente inactivos são infundados, pelo menos para infecções por Campylobacter , como pudemos demonstrar recentemente: A resposta inflamatória intestinal e a carga de agentes patogénicos estão directamente correlacionados nas infecções por Campylobacter[4]. A experiência até à data mostra que a disponibilidade atempada dos resultados dos exames é de particular importância para os cuidados iniciais do paciente. As culturas só são estabelecidas secundariamente quando existem provas biológicas moleculares positivas do agente patogénico (“testes reflexos”), a fim de ter o paciente isolado para testes de resistência e exames adicionais epidemiologicamente significativos (por exemplo, serotipagem).
Os agentes patogénicos zoonóticos Campylobacter, Salmonella não-tipóide e EHEC, juntamente com Shigella, estão entre os quatro agentes patogénicos bacterianos intestinais mais frequentemente notificados nos EUA [5]. Assim, os agentes patogénicos bacterianos intestinais mais comuns são detectados com diagnósticos biológicos moleculares padrão (Tab. 1) . Por exemplo, a Suíça regista anualmente mais de 7000 infecções de Campylobacterconfirmadas em laboratório, com clusters no Verão durante a época do churrasco e durante a época festiva no final do ano [6]. Portanto, num dado contexto clínico-epidemiológico – por exemplo, em caso de suspeita clínica de uma infecção com Campylobacter durante as férias de Natal – o início de um diagnóstico padrão para o esclarecimento de uma diarreia aguda pode ser suficiente e propositado. Devido à utilização de métodos independentes da cultura, o resultado do exame está normalmente disponível no mesmo dia. Não há necessidade de enviar várias amostras de doentes por episódio, o que se deve, por um lado, à rápida disponibilidade dos resultados dos exames e, por outro lado, à elevada sensibilidade dos métodos biológicos moleculares. Na nossa experiência, os médicos tratantes ainda levam muito pouco em conta esta circunstância; na nossa opinião, não enviar mais do que uma amostra por paciente e episódio tem algum potencial de poupança.
Todas as amostras de fezes positivas são especificamente cultivadas para que o respectivo paciente seja isolado para testes de resistência e outros exames adicionais epidemiologicamente significativos, tais como a serotipagem de Salmonella (testes reflexos). Estes resultados só estão normalmente disponíveis dias mais tarde porque os métodos baseados na cultura consomem tempo. Não é raro que os isolados de doentes sejam também enviados para o Centro Nacional de Bactérias Enteropatogénicas e Listeria (NENT) para posterior caracterização ou confirmação [7].
No decurso do processamento cultural de amostras de fezes positivas para biologia molecular, observamos de vez em quando que os meios de cultura aplicados permanecem negativos e o agente patogénico indicado não pode ser cultivado. Este fenómeno ocorre particularmente frequentemente no cultivo de Campylobacter e Shigella. Neste contexto, há uma oportunidade de salientar a importância da pré-análise e do transporte de amostras para a detecção de agentes patogénicos culturais. As amostras de fezes frescas devem ser processadas no laboratório no prazo de duas horas após a colheita; isto é particularmente crítico para a sobrevivência de Campylobacter e Shigella. Se uma amostra de fezes frescas não puder ser processada no laboratório dentro de duas horas após a recolha, deve ser colocada num tubo contendo meio de transporte Cary-Blair e enviada para o laboratório [2].
Diagnósticos orientados para a síndrome
O diagnóstico orientado para a síndrome significa a utilização de métodos biológicos moleculares com os quais, dependendo da apresentação clínica ou da síndrome presente, as amostras de doentes podem ser examinadas simultaneamente para a presença de mais de 20 agentes patogénicos bacterianos, parasitários e virais. A composição das baterias de agentes patogénicos baseia-se em dados globais sobre a epidemiologia dos agentes patogénicos individuais (Tab. 2).
Ao contrário do procedimento padrão, são também registados agentes patogénicos que não correspondem à epidemiologia local. Isto torna a utilização de baterias de agentes patogénicos particularmente valiosa no trabalho dos retornados de viagem e dos doentes imunocomprometidos com suspeita de diarreia infecciosa aguda. Uma avaliação orientada para a síndrome também pode ser útil em relação a casos de doença associados a hospitais ou no caso de uma ocorrência agrupada temporalmente de casos de doença de etiologia pouco clara (Fig. 1).
Infecções múltiplas
Devido à utilização de amplas baterias patogénicas na clarificação microbiológica inicial da diarreia aguda, está a tornar-se cada vez mais evidente que as infecções múltiplas ocorrem provavelmente também com mais frequência no nosso país do que anteriormente se supunha [8]. Na nossa experiência, podem ser encontradas múltiplas infecções com dois ou mais potenciais agentes patogénicos intestinais, especialmente nos viajantes que regressam. Isto é consistente com as conclusões do Estudo Multicêntrico Entérico Global (GEMS), que estudou prospectivamente mais de 9000 crianças com idades até cinco anos com diarreia moderada a grave em sete países de África e do Sudeste Asiático durante um período de 36 meses [9]. Num total de 45% destas crianças, foi identificado mais do que um agente patogénico intestinal. Notavelmente, mesmo nos controlos saudáveis, foram identificados mais de dois potenciais agentes patogénicos intestinais em 31% dos casos.
Diagnósticos 2.0
A combinação de métodos genéticos moleculares e culturais (Diagnóstico 2.0) combina as vantagens da detecção rápida, sensível e específica de agentes patogénicos para cuidados imediatos com a possibilidade de isolar e caracterizar melhor os agentes patogénicos através da cultura. A gastroenterite infecciosa aguda é comum, geralmente auto-limitada e só excepcionalmente leva a consultas. Em casos graves, a clarificação microbiológica pode ser indicada [3]. Hoje em dia, graças ao progresso tecnológico, temos à nossa disposição várias opções de diagnóstico. As indicações iniciais são fornecidas pela história médica e apresentação clínica do paciente (Fig. 1) . O que todas as opções de diagnóstico têm em comum é a disponibilidade imediata dos resultados dos exames, geralmente no mesmo dia se a amostra do paciente chegar antes das 11 hrs.
Diagnósticos padrão
Os diagnósticos padrão são suficientes para detectar os agentes patogénicos bacterianos intestinais mais frequentemente associados à diarreia aguda. A cultura específica de amostras positivas de doentes faz parte do esclarecimento e não tem de ser especificamente solicitada (testes reflexos). A utilização do chamado conjunto de infecção intestinal para transporte de amostras melhora as taxas de detecção de culturas, especialmente de Campylobacter e Shigella. Os isolados do paciente estão disponíveis para investigações adicionais, tais como testes de resistência.
Dependendo do contexto clínico, o diagnóstico padrão não é raramente expandido para incluir a detecção selectiva de norovírus e/ou Clostridium difficile produtores de toxinas. Estas duas análises também fornecem resultados no mesmo dia.
Utilização de amplas baterias patogénicas
Os diagnósticos orientados para a síndrome podem ser superiores aos diagnósticos padrão em casos seleccionados. Na nossa opinião, isto inclui viajantes e doentes imunocomprometidos, bem como casos seleccionados de diarreia associada ao hospital e uma acumulação temporal pouco clara de casos de doença. Também aqui, se possível, a cultura específica de amostras de doentes testadas positivamente faz parte da clarificação (testes reflexos); o chamado kit de infecção intestinal é recomendado para o transporte de amostras.
Viajantes que regressam
A Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) é responsável pela diarreia dos viajantes em até 50% dos casos, tornando-os a causa mais importante da diarreia dos viajantes em geral [1]. A E. col i enteroagregante (EAEC) e a E. coli enteroinvasiva (EIEC) também desempenham aqui um papel significativo e, tal como a ETEC, não são detectadas por diagnósticos padrão. As infecções múltiplas são relativamente comuns.
Pacientes imunocomprometidos
As queixas gastrintestinais são relativamente comuns em doentes imunocomprometidos e são frequentemente crónicas. Neste contexto, a diferenciação da diarreia infecciosa aguda de uma exacerbação transitória no contexto da condição subjacente pode ser difícil, especialmente porque, devido à imunodeficiência, os potenciais patogénicos intestinais mais raros podem ser causadores, para além dos comuns. Aqui, o diagnóstico orientado para o síndroma oferece vantagens indiscutíveis ao cobrir um amplo espectro de patogénios bacterianos, parasitários e virais intestinais e também detecta infecções múltiplas.
Diarreia associada ao hospital
As queixas gastrointestinais e a diarreia são relativamente comuns no hospital e podem ser causadas pela perturbação da flora intestinal devido à terapia antibiótica. A diarreia causada por Clostridium difficile produtor de toxinas, que também está a ser adquirida cada vez mais em regime ambulatório, deve ser distinguida desta [5]. Nas enfermarias de emergência, a triagem eficaz de doentes com diarreia infecciosa é também importante em termos de higiene hospitalar: agentes patogénicos com uma dose infecciosa baixa, tais como shigella e EHEC, mas também protozoários e vírus, são particularmente facilmente transmitidos a outras pessoas e comportam o risco de epidemias hospitalares [5]. A rápida identificação destes pacientes é assim do interesse tanto do paciente como da instituição.
Acumulação temporal de casos de doença de etiologia pouco clara
No caso de acumulação temporal de casos de doença com uma história improdutiva e uma apresentação clínica pouco característica, a clarificação orientada para a síndrome dos primeiros casos de doença pode ser uma forma simples e, em última análise, também rentável de clarificar uma situação pouco clara em tempo útil.
Conclusão
“Prevejo que, num futuro próximo, os métodos laboratoriais convencionais destinados a isolar agentes patogénicos específicos se tornarão ferramentas de segunda linha a utilizar apenas quando a despistagem multiplex o considerar necessário”, escreveu o Prof. Franz Allerberger da Agência Austríaca para a Saúde e Segurança Alimentar (AGES) [10]. As vantagens da detecção molecular biológica, independente da cultura de agentes patogénicos residem principalmente na rápida disponibilidade dos resultados dos testes e na relativa insensibilidade às interferências durante a recolha e transporte das amostras. Possíveis desvantagens são que apenas os agentes patogénicos conhecidos podem ser pesquisados e detectados; os agentes patogénicos emergentes ou variantes de agentes patogénicos conhecidos podem não ser detectados, embora sejam clinicamente relevantes. A combinação com os métodos de detecção cultural combina as vantagens de uma detecção rápida, sensível e específica de agentes patogénicos para cuidados imediatos com a possibilidade de isolar os agentes patogénicos através da cultura e de os caracterizar ainda mais.
Segunda reimpressão com gentil permissão do Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch AG, 3097 Bern-Liebefeld. Publicado pela primeira vez no Riport 81 (Primavera de 2016): www.risch.ch/de/10123/riport.html.
Literatura:
- Mandell, Douglas, e Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases,8ª ed. 2015.
- Humphries RM, et al: Diagnóstico laboratorial de gastroenterite bacteriana. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 3.
- DuPont HL: Directrizes sobre diarreia infecciosa aguda em adultos. O Comité de Parâmetros Práticos do Colégio Americano de Gastroenterologia. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1962.
- Wohlwend N, et al.: Avaliação de um ensaio de PCR multiplex em tempo real para detecção de patogénios entéricos bacterianos importantes em amostras fecais: inflamação intestinal e carga bacteriana estão correlacionados em infecções por Campylobacter. J Clin Microbiol 2016; 54: 2262-2266.
- DuPont HL: Diarreia Bacteriana. Novo Engl J Med 2009; 361: 1560.
- www.blv.admin.ch/themen/04678/04711/04777/index.html?lang=de
- www.ils.uzh.ch/Diagnostik/NENT.html
- Spina A, et al: Espectro de enteropatógenos detectados pelo Painel FilmArray GI num estudo multicêntrico da gastroenterite adquirida na comunidade. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 719.
- Kotloff KL, et al: Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): um estudo prospectivo, de caso-controlo. Lancet 2013; 382: 209.
- Allerberger F: Diarreia aguda: novas perspectivas. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 717.
PRÁTICA DO GP 2016, 11(12): 40-45
