Se as dores de cabeça ocorrerem regularmente, podem levar a uma redução considerável da qualidade de vida. A maioria são dores de cabeça primárias, sendo as enxaquecas e dores de cabeça tipo tensão as mais comuns. Para além de uma vasta gama de opções de tratamento farmacoterapêutico e profilaxia, um ajustamento dos factores do estilo de vida pode também contribuir para a profilaxia e a resolução de problemas.
A dor de cabeça é a sexta causa principal de anos de vida perdidos por incapacidade, de acordo com dados do Global Burden of Disease Study publicados no Lancet [1]. “Os pacientes estão claramente limitados na sua vida quotidiana e familiar”, explica o PD Dr. med Hakan Sarikaya, Inselspital Bern. Até à data, não há tratamento curativo; as terapias hoje disponíveis são todas sintomáticas [2]. O facto de haver normalmente recaídas recorrentes pode por vezes levar à frustração entre os doentes, explica o orador. Em termos económicos de saúde, os custos directos e indirectos associados às dores de cabeça são consideráveis.
Dores de cabeça primárias ou secundárias?
De acordo com a Sociedade Internacional das Dores de Cabeça, existem 200 tipos diferentes de dores de cabeça, sendo feita uma distinção entre formas primárias e secundárias (visão geral 1) e existe uma divisão num total de 14 subgrupos [3]. Na prática clínica, a maioria dos casos são dores de cabeça do tipo tensão, sendo as queixas de enxaqueca as segundas mais comuns [2]. As dores de cabeça secundárias e as dores de cabeça de grupo são menos comuns [2]. O controlo de rotina dos doentes com dores de cabeça inclui: Meningismo, mobilidade da coluna cervical, dolência de pressão da articulação temporomandibular e músculos, miogelose dos músculos do pescoço e ombro, síndrome de Horner. Além disso, deve ser realizada uma medição da pressão arterial. Se a etiologia não for clara, o docente recomenda um exame por meio de ressonância magnética (RM).
Para excluir causas secundárias de dores de cabeça, as seguintes possíveis etiologias devem ser investigadas: Hemorragia subaracnoídea, meningite, PA hipertensiva, sinusite, arterite temporal, dissecção, causas pós-traumáticas/cranotomia, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS), trombose venosa cerebral/sinus, dor de cabeça com uso de medicamentos, hipertensão intracraniana idiopática, arterite temporal (apenas após os 60 anos de idade), tumor cerebral, convulsões epilépticas.
Se for uma dor de cabeça primária, uma história cuidadosa é particularmente importante no que diz respeito aos seguintes factores: duração, intensidade, carácter doloroso, localização, sintomas de acompanhamento, estímulos, comportamento durante o ataque de dor, hora do dia, dependência da posição, uso de medicamentos. O subtipo da dor de cabeça pode ser identificado por características clínicas específicas [2]:
- Enxaqueca: pulsante, unilateral, náuseas/vómitos, foto/fonofobia, movimento aumentado, 4-72 horas, factores desencadeantes.
- Dores de cabeça de tensão: baça, difusa de ambos os lados, ligeira-média, sem sintomas acompanhantes.
- Dor de cabeça de grupo: unilateral (à volta do olho), dores mais fortes, lágrimas, vermelhidão do olho, nariz entupido, acordar à noite e sintomas por volta da mesma hora
- Enxaqueca crónica e dores de cabeça de uso excessivo de medicamentos: quase diariamente, um pouco depressivo, ataca fortes, semelhantes a enxaquecas, analgésicos >10 dias.
Os sintomas da enxaqueca não se caracterizam normalmente exclusivamente por dores de cabeça, mas são acompanhados de outros sintomas. Os mais comuns, segundo um estudo dos EUA (n=510), são a sensibilidade à luz (90%), dificuldade de concentração (82%), náuseas (69%) e irritabilidade (60%) [4]. A enxaqueca está também frequentemente associada a distúrbios de depressão e ansiedade, por vezes os doentes têm síndrome do intestino irritável e displasia fibromuscular, e se estiverem presentes factores de risco cardiovascular, o risco de acidente vascular cerebral é aumentado. O orador mencionou que um possível fundo migratório poderia também desempenhar um papel na avaliação de doentes com dores de cabeça, uma vez que existem certas diferenças culturais específicas, por exemplo, no que diz respeito à avaliação da dor e à comunicação.
Triptanos: alto valor para a terapia aguda da enxaqueca
O tratamento das crises de enxaqueca com moderada e alta intensidade de dor e incapacidade na vida quotidiana é feito principalmente com triptanos. Estes caracterizam-se por uma eficácia específica e forte na enxaqueca. A utilização precoce é importante, mas não na fase de aura. Há preparativos em várias formas de administração: Por os, sublingual, subcutâneo, spray nasal. As substâncias individuais são basicamente permutáveis, embora existam certas diferenças em termos de duração e intensidade de acção (síntese 2) . Em geral, os três pontos seguintes devem ser considerados para o tratamento farmacoterapêutico de ataques de intensidade leve a moderada: dosagem suficientemente elevada, ingestão precoce, sem frequência excessiva. Como medida sem drogas, o orador recomenda repouso, sono e relaxamento.
Quais são os critérios para a profilaxia a longo prazo?
De acordo com as recomendações terapêuticas publicadas em 2019 pela Sociedade Suíça de Dores de Cabeça [5], a profilaxia a longo prazo pode ser considerada para dores de cabeça primárias nos seguintes casos: mais de três ataques por mês (>5 dias), convulsões muito graves ou prolongadas, auras prolongadas ou agrupadas, intolerância a agentes terapêuticos agudos, em casos de dores de cabeça de uso excessivo de medicamentos, em casos de comprometimento pronunciado da qualidade de vida, e se o paciente desejar. Para que a profilaxia farmacológica a longo prazo seja tão eficaz e segura quanto possível, a consideração dos seguintes aspectos revelou-se útil:
- Se o benefício for bom (o que deve tornar-se aparente após 8 semanas, o mais tardar), a profilaxia a longo prazo pode ser continuada durante 6-12 meses.
- Os medicamentos agudos não devem ser utilizados para tratamento a longo prazo (cuidado: medicação sobre a dor de cabeça de uso excessivo)!
- A comorbidade tem uma influência na escolha de medicamentos (aumento de peso com, por exemplo, flunarizina e amitriptilina; contra-indicações de beta-bloqueadores em pacientes com asma grave, hipotensão; beta-bloqueadores, flunarizina e topiramato podem promover depressão).
- Os efeitos secundários desejáveis podem ser visados (por exemplo, redução de peso por topiramato, efeito sedativo por amitriptilina, efeito laxante do magnésio, pressão sanguínea e efeito de redução de pulso por bloqueadores beta).
- Se forem utilizadas lamotrigina e topiramato, deve ser dada atenção às interacções com os contraceptivos hormonais. O topiramato e o valproato são teratogénicos e, portanto, só devem ser utilizados sob anticoncepção segura.
As seguintes medidas não medicamentosas também provaram ser eficazes em termos de profilaxia a longo prazo: treino de resistência aeróbica (3× 30 min/semana), gestão do stress, relaxamento muscular progressivo, medidas comportamentais (refeições regulares, horários de sono regulares, terapia cognitiva comportamental, evitar factores desencadeantes), acupunctura/terapia manual.
Fonte: FOMF Zurique
Literatura:
- GBD 2015 DALYs e Colaboradores HALE: anos de vida ajustados à incapacidade global, regional e nacional (DALYs) para 315 doenças e lesões e esperança de vida saudável (HALE), 1990-2015: uma análise sistemática para o Estudo da Carga Global de Doenças 2015. Lancet 2016; 388 (10053): 1603-1658.
- Sarikaya H: Apresentação de slides, PD Dr med Hakan Sarikaya. Simpósio: Neurologia: Cefaleias, Medicina Interna – Actualização Refresher. 03.12.2019, Zurique.
- International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders 3rd edition, Cephalalgia 2018; 38(1): 2011-2211, https://ichd-3.org
- Gonzalez JM, et al: Headache 2013; 53(10): 1635-1650.
- Sociedade Suíça de Dores de Cabeça: Recomendações terapêuticas para dores de cabeça primárias incl. Algoritmo de dor de cabeça para o médico generalista, 10ª edição completamente revista 2019, www.headache.ch
PRÁTICA DO GP 2020; 15(4): 24-25
