No Update Refresher General Internal Medicine, foram discutidas estratégias de diagnóstico e terapêuticas para várias doenças gastroenterológicas. Entre outras coisas, tratava-se dos quadros clínicos comuns de obstipação crónica e diarreia. Além disso, levantou-se a questão de quais esclarecimentos são úteis no caso de cirrose hepática e doença celíaca.
A obstipação crónica é um quadro clínico que é frequentemente encontrado na prática diária. Simplificado, o lema é: “Demasiado duro e demasiado raro”. Antes de mais, é importante excluir causas secundárias (colonoscopia, se necessário). Possíveis diagnósticos diferenciais da obstipação secundária são medicamentos (especialmente opiáceos, simpatizantes), causas mecânicas (por exemplo, estrangulamentos, fissura anal, carcinoma colorrectal), perturbações neurológicas ou metabólicas, miopatia e outros factores tais como depressão, demência e imobilidade. Se estes pontos forem excluídos, segue-se normalmente uma terapia laxativa gradual. É também importante para dissipar quaisquer receios que o paciente possa ter de “envenenamento interno devido à obstipação” ou semelhante, diz o Dr. Marcel Halama, Ärztehaus Fluntern.
As medidas laxativas incluem primeiro o aconselhamento de estilo de vida (exercício, ingestão de líquidos, dieta rica em fibras, etc.). Depois disso, são utilizados agentes fibrosos/de revestimento tais como psílio, farelo de trigo, ispaghula e psílio. “As substâncias não têm efeito imediato. Por conseguinte, não voltar a encomendar os doentes antes de decorridas quatro semanas”, aconselhou o perito. Se isto não conseguir o efeito desejado, pode adicionar laxantes osmóticos como um suplemento. Estes incluem, por exemplo, sais como o sulfato de magnésio e sódio, açúcar (álcoois) como a lactulose, sorbitol e – o grupo mais importante e actualmente mais frequentemente utilizado – polietilenoglicóis como o macrogol (Laxipeg®) ou o Transipeg®. A quarta fase é seguida de laxantes estimulantes (por exemplo Senna, bisacodilo p.o./supp.). Uma vez que existem muitas formas de dosagem diferentes, desde o pó ao xarope, passando pelas drageias e supositórios, as preferências do paciente também podem ser tidas em conta na escolha do medicamento.
Esclarecimentos especiais
Se as medidas acima referidas ainda não avançarem, podem ser considerados esclarecimentos especiais. Uma delas é a determinação do tempo de trânsito (medição do tempo de passagem do cólon com marcadores radiopacos). Para além da obstipação com tempo de trânsito normal, existem as chamadas formas suaves e graves de “obstipação de trânsito lento” (Tab. 1). A forma suave deve ser tratável com laxantes convencionais, enquanto que a forma severa, que se encontra principalmente em mulheres jovens e com neuropatia entérica, representa maiores desafios para o médico. Aqui, quase todos os marcadores ainda estão no intestino quando a radiografia é tirada no sétimo dia. “O tempo de trânsito do cólon mostra uma correlação com a Carta de Bristol, razão pela qual a utilização desta escala é útil quando se lida com o paciente – especialmente quando há dificuldades de comunicação”, diz o Dr. Halama.
25% das pessoas com prisão de ventre crónica têm disfunção anorrectal. A manometria anorrectal fornece aqui informações valiosas. Este exame fornece informações sobre as condições de pressão na área do músculo do esfíncter do recto ou do recto. do canal anal. Os problemas estruturais, por outro lado, podem ser detectados com a defecografia (MR).
Diarreia
A diarreia crónica (mais de quatro semanas) tem um diagnóstico diferencial muito amplo, razão pela qual uma anamnese direccionada é importante. Isto inclui a questão de quaisquer sintomas B existentes (febre, suores nocturnos, perda de peso), uma ligação com alimentos (por exemplo, lactose/frutose), os medicamentos tomados, operações/doenças anteriores ou doenças subjacentes (tiróide, diabetes, etc.), bem como estadias no estrangeiro (parasitas).
O marcador de inflamação calprotectina é particularmente importante para a clarificação. Diarreia com calprotectina negativa pode ser devida a cólon irritável, intolerância alimentar ou colite microscópica. Esta última caracteriza-se pela tríade diagnóstica da diarreia aquosa crónica, colonoscopia normal e histologia patológica e divide-se nos dois subtipos colagénio colite (curso intermitente crónico em 90% dos casos) e colite linfocítica (>80% de cura espontânea). Não há progressão de uma subforma para a outra. “Especialmente as mulheres com mais de 50 anos devem pensar neste quadro clínico”, aconselhou o orador. “As doenças auto-imunes são comuns na colite microscópica. Os doentes com doença celíaca que ainda têm diarreia após uma dieta podem, portanto, precisar de ser rastreados para a doença”. A terapia é budesonida 9 mg/d e/ou loperamida (Imodium®) até 16 mg/d durante oito a doze semanas. “De qualquer modo, a loperamida 2-16 mg/d como gotas, sublingual ou em cápsulas está firmemente estabelecida no tratamento da diarreia e é o melhor medicamento nesta indicação. Os estudos são muito bons e pode-se usar doses elevadas”, diz o Dr. Halama.
As opções de tratamento para cólon irritável são mostradas no quadro 2 . O óleo de hortelã-pimenta é muito eficaz para a síndrome do intestino irritável. Isto está disponível em forma de cápsulas (Colpermin®, 3× 1-2 cápsulas/d antes das refeições). Entre os antidepressivos, a trimipramina 10-50 mg/d e a amitriptilina 10-30 mg/d mostram uma redução significativa da dor na síndrome do cólon irritável.
Como proceder se houver suspeita de cirrose hepática?
De acordo com o Dr. med. Beat Helbling, Gastroenterologia Bethanien, é central reconhecer precocemente a cirrose hepática (“pense nisso e procure-a especificamente”). As mudanças no laboratório são muitas vezes apenas discretas, tal como os sinais no ultra-som. A encenação ou localização da cirrose hepática é, portanto, complementada pelas seguintes opções de exame: fibroscan, biopsia hepática e gastroscopia. O fibroscan é um procedimento prático, indolor e não invasivo que permite fazer uma declaração sobre a rigidez do fígado (quanto mais alto o valor kPa registado, mais duro o fígado). A medição mostra assim uma correlação com a fibrose. O padrão de ouro é a biopsia hepática. Fornece informações adicionais sobre a
- Encenação (presente): grau exacto de fibrose, quantidade de gordura, informação sobre a possível causa
- Classificação (futuro): Declaração sobre a actividade/prognóstico inflamatório, diferenciação do fígado gordo da esteatohepatite.
A gastroscopia é utilizada para encontrar varizes e é necessária pelo menos uma vez em casos de cirrose confirmada. Uma ecografia semestral permite a detecção de carcinoma hepatocelular (HCC).
As duas pontuações de prognóstico CHILD e MELD são apenas úteis em cirrose avançada. CHILD fornece uma previsão a longo prazo e MELD uma previsão a curto prazo. Ao clarificar e combater a etiologia (hepatite crónica B/C, álcool, hemocromatose) e ao tratar complicações (hipertensão portal: ascite, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorenal, varizes; HCC), o prognóstico da cirrose pode ser influenciado. “Lembre-se: a hepatite viral deve ser sempre procurada e, se presente, deve ser definitivamente tratada. O tenofovir, por exemplo, pode ser considerado para a terapia antiviral na cirrose do HBV. Conhece os novos medicamentos para a hepatite C orais excelentes e toleráveis – muito se tem escrito sobre eles na imprensa especializada e leiga. Portanto, aqui temos uma terapia extremamente dispendiosa que realmente a cura”, diz o Dr. Helbling.
Uma possível consequência da fase final da cirrose é a encefalopatia hepática. Os sintomas iniciais aqui são perturbações de concentração, discalculia, perturbações do sono e fadiga diurna. Uma nova droga nesta indicação chama-se rifaximin (Xifaxan®). Numa meta-análise, os antibióticos eram superiores à lactulose não absorvível em termos de encefalopatia hepática amelhorante [1].
Clarificação da Coeliac
Segundo o Prof. Dr. med. Stephan Vavricka, Stadtspital Triemli, uma serologia deve ser realizada antes da dieta de glúten. O melhor marcador em serologia de espru é o anticorpo anti-transglutaminase de tecidos. Os anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio são outros anticorpos celíacos específicos. É importante excluir activamente a deficiência selectiva de IgA, uma condição que ocorre mais frequentemente em doentes com doença celíaca (prevalência 1,7-3%), com uma determinação de IgA total. Uma outra etapa de diagnóstico é a biopsia do intestino delgado (padrão de ouro: seis biopsias do pars II duodeni). A histologia mostra atrofia total ou parcial das vilosidades, aumento dos linfócitos intra-epiteliais e proliferação de linfócitos na lâmina própria. A figura 1 resume novamente o algoritmo de diagnóstico.
Três a seis meses após ter iniciado uma dieta sem glúten, a serologia deve normalizar, e finalmente, após seis a doze meses, também a histologia. Para além dos exames acima mencionados, existem também testes genéticos para o esclarecimento da doença celíaca. A genotipagem HLA exclui a doença celíaca em mais de 99% dos casos com um resultado negativo (HLA DQ2/DQ8 negativo). Pelo contrário, a presença de um dos alelos acima mencionados não indica doença celíaca, uma vez que estes alelos também ocorrem em cerca de 20% da população saudável.
Sobre a diferenciação das várias “doenças do glúten” pode dizer-se o seguinte: Por um lado, existe também a diferenciação ao mais alto nível de acordo com as formas auto-imunes e alérgicas. Enquanto que a doença celíaca (sintomática ou assintomática) e a dermatite herpetiforme Duhring têm uma génese auto-imune, na alergia ao trigo esta é – como o nome sugere – alérgica por natureza. Esta última pode ser acompanhada de asma, diarreia ou urticária. Uma forma mediada de “doença do glúten” não auto-imune, recentemente cada vez mais discutida e investigada, é a chamada sensibilidade não celíaca ao glúten (NCGS). Este é um diagnóstico de exclusão (sem doença celíaca, sem alergia ao trigo).
Fonte: Update Refresher General Internal Medicine, 4 de Novembro de 2015, Zurique
Literatura:
- Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C: Dissacarídeos não absorvíveis para a encefalopatia hepática: revisão sistemática de ensaios aleatórios. BMJ 2004 1 de Maio; 328(7447): 1046.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(1): 45-47
