Diferenças de género no início da psicose

Os pacientes com psicoses incipientes mostram apenas pequenas – se alguma – diferenças de género na sintomatologia. Alguns estudos encontraram sintomas menos pronunciados nos homens, enquanto as mulheres tinham mais frequentemente sintomas afectivos e psicóticos. Globalmente, o quadro é misto.

As diferenças sexuais na psicose esquizofrénica têm sido descritas na literatura há algum tempo [1,2]. Uma das descobertas mais bem documentadas é um início precoce da doença nos homens. Além disso, as mulheres parecem ter um curso da doença mais favorável do que os homens, embora isto dependa fortemente de factores psicossociais e culturais. Da mesma forma, o abuso de substâncias é menos comum entre as mulheres. A incidência é por vezes descrita como ligeiramente superior nos homens do que nas mulheres [3], mas quando se considera o risco cumulativo vitalício, parece quase idêntico para ambos os sexos [4]. Isto deve-se ao facto de que enquanto os homens têm mais probabilidades de desenvolver a doença numa idade jovem, as mulheres têm uma taxa mais elevada de primeiras manifestações após a menopausa.

Deve notar-se que as características epidemiológicas de uma doença podem fornecer pistas importantes quando se trata de elucidar a etiologia subjacente. Portanto, também parece importante examinar as diferenças de género já em pacientes com um primeiro episódio psicótico (FEP; “psicose do primeiro episódio”) ou mesmo mais cedo, em pacientes com risco de psicose (ARMS; “estado mental em risco”). A seguir, serão discutidas as diferenças de género na psicose inicial (pacientes com um primeiro episódio de psicose e aqueles em risco) nos três tópicos importantes da psicopatologia, funcionamento cognitivo e endocrinologia.

Diferenças de género na psicopatologia

No que diz respeito aos sintomas de pacientes com psicoses pela primeira vez, não existe um quadro uniforme. Alguns estudos encontraram sintomas menos pronunciados nos homens, enquanto as mulheres tinham mais frequentemente sintomas afectivos e psicóticos. Por outro lado, existem também estudos científicos que não puderam determinar quaisquer diferenças de género nos sintomas [2]. Um quadro muito semelhante e inconsistente emerge para os doentes em risco de psicose [5]. Num estudo separado, investigámos as diferenças de género na psicose do primeiro episódio e nos doentes de risco. Encontrámos uma expressão mais forte de sintomas menos sintomatologia nos homens e uma expressão mais forte de sintomatologia (pré-)psicótica e depressividade nas mulheres (Tab. 1) [6]. No entanto, estas diferenças já não eram significativas quando corrigidas estatisticamente para testes múltiplos. Assim, as diferenças de género encontradas foram devidas a flutuações aleatórias ou demasiado pequenas para serem detectadas de forma fiável com a nossa amostra de tamanho médio. Dado que outros estudos tinham encontrado diferenças de género que tendiam a ir exactamente na mesma direcção, esta última interpretação parece-nos plausível. Em resumo, pode dizer-se que as diferenças de género na sintomatologia estão, no máximo, presentes em menor grau e, portanto, o significado clínico destas diferenças também pode ser classificado como bastante baixo.

Diferenças de género nas funções cognitivas

A deficiência das funções cognitivas é geralmente conhecida como uma característica central da esquizofrenia e já pode ser observada em doentes com uma primeira doença psicótica ou em indivíduos em risco de doença psicótica [7].

A tomada em consideração dessas deficiências cognitivas pode contribuir para uma melhor previsão da transição para a psicose (ou seja, a transição do estatuto de risco para a psicose total). Por exemplo, num estudo que realizámos [8], ficou demonstrado que ao incluir os resultados do exame neuropsicológico, uma transição poderia ser melhor prevista do que apenas com base na psicopatologia. No contexto disto, é particularmente importante investigar também as diferenças nas funções cognitivas entre homens e mulheres, especialmente porque estas podem fornecer pistas importantes aos mecanismos patogénicos subjacentes.

Em indivíduos saudáveis, as mulheres têm, em média, melhores capacidades verbais enquanto os homens desempenham melhor as tarefas visuais-espaciais. Em pacientes com psicose do primeiro episódio, há também provas crescentes de melhor desempenho nas mulheres nas áreas da aprendizagem verbal e da memória verbal [2]. Não há resultados consistentes nas áreas de QI, atenção e memória de trabalho, e funções executivas [2]. Para os doentes em risco, tem havido muito poucos estudos até agora. Num estudo separado, investigámos as diferenças de género nas funções cognitivas em doentes de alto risco, doentes com psicose do primeiro episódio e controlos saudáveis [9]. No nosso estudo, as mulheres mostraram melhor desempenho na aprendizagem verbal e na memória verbal, enquanto os homens tiveram um tempo de reacção mais curto na memória de trabalho com o mesmo desempenho (Fig.1). Estas diferenças sexuais foram semelhantes entre grupos, indicando que não há alteração nas diferenças sexuais no neurocognição com progressão de doenças psicóticas e que as diferenças sexuais encontradas nos doentes são semelhantes às encontradas em indivíduos saudáveis.

Diferenças de género em endocrinologia

Como já foi mencionado, as mulheres na pós-menopausa têm um risco significativamente maior de desenvolver psicose. A chamada hipótese dos estrogénios pode ser utilizada como um possível modelo explicativo, que assume um efeito protector dos estrogénios entre a puberdade e a menopausa nas mulheres. De acordo com esta hipótese, a queda dos níveis de estrogénio durante a (pré-)menopausa leva a uma redução da protecção contra psicoses esquizofrénicas [10].

Um estudo do nosso grupo de investigação também foi capaz de mostrar que tanto em doentes em risco de psicose como em doentes que sofreram pela primeira vez, cerca de um terço dos doentes com antipsicose tiveram o que é conhecido como hiperprolactinemia. Em ambos os grupos, as mulheres tiveram um aumento ainda maior dos níveis de prolactina no sangue do que os homens (Fig. 2), o que poderia ser uma indicação de maior sensibilidade ao stress nas mulheres, uma vez que a prolactina é também uma hormona de stress [11].

Conclusão

Deve ser dada mais atenção a possíveis diferenças de género no início da psicose. Mesmo que estes pareçam ser bastante baixos no campo da psicopatologia, em casos individuais, a falta de motivação e o afastamento social nos homens pode esconder os primeiros indícios de uma psicose incipiente, enquanto nas mulheres um humor depressivo também o deve fazer desconfiar. Além disso, é importante considerar também a psicose esquizofrénica em doentes em meia idade, pois não é raro que o aparecimento da doença ocorra após a menopausa, especialmente nas mulheres. Para o praticante, isto significa ser sempre sensível aos sinais que podem ser relatados de forma diferente por mulheres e homens.

Mensagens Take-Home

A investigação sobre as diferenças sexuais no início da psicose pode contribuir significativamente para a compreensão da etiopatogenia destas perturbações.
Os pacientes com psicoses incipientes mostram apenas pequenas diferenças de género – se alguma – na sintomatologia, com aumento da expressão de sintomas menos, muito provavelmente nos homens e aumento da expressão de sintomas (pré-)psicóticos e depressivos nas mulheres.
Em termos de cognição, os pacientes com psicose de início – semelhante aos controlos saudáveis – têm um melhor desempenho na aprendizagem verbal e na memória verbal das mulheres.
A hormona de stress prolactina parece ser elevada mais frequentemente nas mulheres com o início da psicose do que nos homens, independentemente da medicação antipsicótica, o que poderia indicar um aumento da sensibilidade ao stress nas mulheres.

Literatura:

Riecher-Rössler A, Pflueger M, Borgwardt S: Esquizofrenia nas mulheres. In: Kohen D (ed.) Oxford textbook of women and mental health. Oxford, Oxford University Press 2010; 102-115.
Ochoa S, et al: Gender Differences in Schizophrenia and First-Episode Psychosis: A Comprehensive Literature Review. Schizophrenia Research and Treatment 2012; 2012: Artigo ID 916198: 9 páginas.
Häfner H, et al: Diferenças sexuais nas perturbações esquizofrénicas. Fortschr Neurol Psychiat 1991; 59: 343-360.
Van der Werf M, et al: Revisão sistemática e recálculo colaborativo de 133693 casos de esquizofrenia. Medicina Psicológica 2014(44): 9-16
Barajas A, et al: Gender Differences in Individuals at High-Risk of Psychosis: A Comprehensive Literature Review. The Sci World J 2015; 2015: Artigo ID 430735: 13 páginas.
González-Rodríguez A et al: Diferenças de Género na Psicopatologia da Psicopatologia Emergente. Isr J Psychiatry Relat Sci 2014; 51(2): 85-93.
Bora E, Murray RM: Meta-análise de Défices Cognitivos em Risco Ultra Elevado de Psicose e Psicose do Primeiro Episódio. Touro da Esquizofrenia 2014; 40(4): 744-755.
Riecher-Rössler A, et al.: Eficácia da utilização do estado cognitivo na previsão de psicose: um seguimento de 7 anos. Biol Psychiatry 2009; 66(11): 1023-1030.
Ittig S, et al: Diferenças sexuais no funcionamento cognitivo em estado de risco mental para psicose, psicose do primeiro episódio e sujeitos saudáveis de controlo. Eur Psiquiatria 2015; 30: 242-250.
Riecher-Rössler A: estrogénios, prolactina, hipotalâmica – pituitária – eixo gonadal, e psicoses esquizofrénicas. Lancet Psychiatry 2017; 4(1): 63-72.
Ittig S, et al: Diferenças sexuais nos níveis de prolactina em psicose emergente. Schizophr Res 2017; https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.02.010