Disfagia - Estômago em declive

Um estômago ao contrário, também chamado de estômago torácico, é relativamente raro. A maioria das pessoas mais velhas é afectada, mas não exclusivamente. Muitas vezes leva muito tempo até que o diagnóstico correcto seja feito e uma terapia apropriada seja iniciada. Tal como as outras hérnias paraoesofágicas, o estômago de cabeça para baixo requer intervenção cirúrgica.

Muitas doenças como causas de disfagia já foram discutidas. O estômago de cabeça para baixo pode ser outra causa, certamente não tão comum, desta sintomatologia. Esta alteração representa a forma mais pronunciada de hérnia paraoesofágica, que também já foi documentada nesta série. A causa da luxação gástrica é uma fraqueza do aparelho ligamentar da junção gastro-esofágica.

O estômago de cima para baixo é definido como subtotal ou hérnia total do estômago no mediastino posterior [3,7]. Os sintomas são relativamente inespecíficos, principalmente em pacientes mais velhos, o que significa que o diagnóstico correcto só pode ser feito frequentemente numa fase tardia. A falta de ar, inchaço, regurgitação e sensações de pressão retroesternal também podem indicar alterações fisiológicas relacionadas com a idade. Em cerca de 30% das pessoas afectadas, a anemia por deficiência de ferro, causada por distúrbios de absorção e hemorragias crónicas da mucosa, e a síncope são os sintomas primários. Em casos extremos, o intestino delgado, o cólon ou outros órgãos podem também hérnias e formar enterotórax [1,4,9,10]. A hemorragia e o vólvulo agudo com obstrução e perfuração também podem desencadear os sintomas de abdómen agudo.

No entanto, o estômago de cabeça para baixo não é uma condição limitada à idade adulta. Publicações sobre casos neonatais mostram que o vólvulo intratorácico do estômago também pode ocorrer na primeira infância [2]. Os recém-nascidos afectados são visíveis imediatamente a seguir à insuficiência respiratória; sonograficamente, é detectável um deslocamento dos órgãos abdominais para a região intratorácica [6]. A incidência é de cerca de 1:2000-5000. Os rapazes são afectados duas vezes mais frequentemente do que as raparigas. Com mais de 90% dos casos, o lado esquerdo domina claramente sobre o direito.

As radiografias do tórax em dois planos com acumulação de ar retrocardíaco, por vezes também de secreção reconhecível, indicam uma hérnia gástrica. No enterotórax, os loops intestinais contendo ar também são delineáveis. O contraste oral do tracto gastrointestinal revela o estômago torácico [5]. Fornece informação sobre a relação posicional do esófago, cárdia e estômago e a situação funcional da entrada e saída do meio de contraste. Este exame é essencial para o planeamento da operação.

Os exames tomográficos computorizados visualizam de forma fiável a malposição do estômago tanto nas varreduras axiais como nas reconstruções 2D [8]. Uma vantagem do TC é o contraste oral prévio com meio de contraste positivo (sulfato de bário) ou também com água (hidro-CT) com a vantagem de dilatar o estômago com melhor delineação e também avaliação funcional.

A ressonância magnética da anomalia posicional do estômago é também isenta de problemas; o método garante a ausência de exposição à radiação, mas tem um tempo de exame mais longo com maior susceptibilidade a artefactos respiratórios.

Estudos de caso

O estudo de caso 1 documenta um estômago ao contrário numa paciente feminina de 68 anos de idade, mostrando a rotação típica de 180°. Nas três reconstruções coronais 2D seleccionadas como exemplos, o esófago de alimentação, o corpus gástrico e a saída gástrica podem ser bem delineados (Fig. 1A a 1D). Ela queixou-se de uma sensação retroesternal de pressão e dor na parte superior do abdómen. Também foi detectada colecistolitíase (não documentada aqui).

O exemplo de caso 2 mostra para comparação um estômago retrocardíaco com uma grande fenda diafragmática numa paciente do sexo feminino de 62 anos de idade sem os critérios invertidos (Fig. 2).

O exemplo de caso 3, também para comparação, mostra uma condição após ressecção parcial do esófago para carcinoma com elevação gástrica (hidro-CT). Em comparação com os dois primeiros casos, a posição da parte intratorácica do estômago é diferente (ressonância magnética, Fig. 3A). Infelizmente, um ano mais tarde, uma tomografia computorizada revelou também uma efusão pleural e filias hepáticas correctas no paciente de 61 anos de idade (Fig. 3B e C).

Mensagens Take-Home

O estômago ao contrário é a forma mais pronunciada de hérnia paraoesofágica.
É a hérnia subtotal ou total do estômago mal-estriado para o mediastino posterior.
Para além de casos assintomáticos, a falta de ar, inchaço, regurgitação e sensação de pressão retroesternal podem determinar os sintomas clínicos.
Sangramento crónico da mucosa e distúrbios de absorção levam ocasionalmente a deficiência de ferro.
A mudança pode ocorrer em todos os grupos etários.
As imagens radiológicas, os exames de raios X ou também a tomografia computorizada, em cada caso com contraste oral, oferecem boas condições de detecção.

Literatura:

Abboud B, et al: Cólon transversal intratorácico e enfarte do intestino delgado num doente com hérnia diafragmática traumática. Relato de caso e revisão da literatura. J Med Liban 2004; 52(3): 168-170.
Bawa M, et al: Um caso de “um estômago ao contrário”. Hérnia 2012; 16(4): 489-492.
Elzarek A, et al: Colon in the chest: an incidental dextro-cardia: um relato de caso. Case Reports Medicine 2015; 94(6): e507.
Geissler B, Schäfer P, Anthuber M: Estômago para cima e estômago torácico. Diagnóstico, indicação cirúrgica e técnica. CHAZ 2019; 20 (3): 143-147.
Gupta A, et al: Estômago intratorácico congénito pode ser gerido de forma laparoscópica segura. Pediatr Surg Int 2020; 36(2): 165-169.
“Hérnia diafragmática congénita”, https://viamedici.thieme.de/lernmodul/8675970/4958922/kongenitale+hérnia diafragmática, (último acesso 13.01.2023)
German Medical Science, www.egms.de, (último acesso 13.01.2023)
Jain V, et al: Estômago intratorácico transposto: avaliação funcional. Afr J Paediatr Surg 2012; 9(3): 210-216.
Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al: SAGES Guidlines Committee (2013). Linhas de orientação para a gestão da hérnia hiatal. Surg Endosc 27: 4409-4428.
Munteanu AC, Munteanu M, Surlin V, Dilof R. Estômago para cima e hérnia hiatal. Chirurgia (Bucur) 2012; 107(3): 399-403.