A disfagia é uma perturbação do acto de deglutição que pode afectar uma ou mais fases do processo de deglutição. Várias condições podem levar à disfagia, sendo uma das causas possíveis as hérnias esofágicas. A avaliação médica é multidisciplinar e normalmente inclui diagnóstico por imagem e endoscópico.
O termo disfagia descreve qualquer tipo de distúrbio de deglutição que possa afectar uma ou mais fases do processo de deglutição [1,8]. A disfagia é a forma indolor de dificuldade de deglutição. Odynophagia descreve a dolorosa perturbação do processo de deglutição e afagia a capacidade de deglutição completamente reduzida. Se o lúmen do esófago for reduzido para menos de 13 mm, a passagem de alimentos sólidos é restringida. A passagem do fluido é reduzida para estenoses inferiores a 5 mm.
Uma variedade de causas possíveis de disfagia está listada no quadro 1 . Os sintomas são também variados e diversificados, como se pode ver nas sínteses 1 e 2 .
O risco de distúrbios de deglutição aumenta com a idade. Fraquezas dos tecidos, efeitos secundários dos medicamentos e alterações na postura podem ser causas relativamente inofensivas com um grande impacto [2]. Na Alemanha, entre 80.000 e 160.000 contactos paciente-médico são documentados todos os anos devido a novas disfagias, afectando uma em cada seis pessoas com mais de 65 anos de idade. O número de pacientes obesos está a aumentar devido à dieta e à falta de exercício, que está também associado ao refluxo gastro-esofágico. O aumento das disposições alérgicas pode também causar esofagite eosinófila [7].
No entanto, houve também um aumento da população de doentes pediátricos com disfagia [4]. Visão geral 3 lista os possíveis factores de risco para a disfagia infantil. Para além das causas listadas na tabela, o estrume também pode levar a uma passagem deficiente, hérnia esofágica ou diestática da coluna cervical pode levar a miogelose e sentimentos consecutivos de pressão e laxismo.
Este artigo trata das hérnias esofágicas como uma possível causa de disfagia. Na superfície, uma fraqueza muscular do diafragma na área do hiato é considerada um factor favorável no desenvolvimento de hérnias hiatais, tal como um aumento da pressão intra-abdominal. Em princípio, a clarificação da disfagia requer um rastreio multidisciplinar, incluindo imagens adequadas ou diagnóstico endoscópico, dado o amplo espectro de causas. A classificação Makuuchi [6] distingue 4 tipos de hérnia hiatal, correspondendo o tipo I à hérnia esofagoaxial e os tipos II a IV às variantes de hérnia hiatal paraoesofágica. No entanto, estas representam apenas cerca de 5% de todas as hérnias hiatais [5]. A hérnia hiatal é definida como protrusão transdiafragmática/migração do conteúdo gástrico para a intratorácica [9]. O caso extremo é o estômago torácico com deslocação completa do estômago para o mediastino. A terapia cirúrgica é indicada para as fases II a IV.
As radiografias podem visualizar perturbações funcionais ou mecânicas do ciclo de deglutição e alterações no esófago com contraste oral do esófago com imagens estáticas, melhor ainda com fluoroscopia e documentação cinematográfica do ciclo de deglutição [2].
Os exames tomográficos computorizados diferenciam de forma fiável entre uma hérnia esofagoaxial e paraoesofágica. Os scanners multisclice modernos também permitem os planos coronal e sagital ou qualquer reconstrução oblíqua livremente seleccionável com a reconstrução multiplanar, para além das imagens geradas principalmente axialmente. A administração intravenosa do meio de contraste não é necessária para esta questão de diagnóstico.
Com o seu elevado contraste dos tecidos moles e a imagem multiplanar primária dos processos patológicos, a RM tem vantagens diagnósticas para o esclarecimento de alterações inflamatórias ou tumorais, mas também desvantagens em comparação com a TC na avaliação das estruturas pulmonares.
Estudos de caso
No estudo de caso 1 , foi verificado radiograficamente que uma paciente feminina de 68 anos de idade tinha uma hérnia deslizante axial do esófago diagnosticada por via gastroscópica. A mulher queixou-se de queixas não específicas de longa duração na parte superior do abdómen, disfagia ocasional e azia. A esofagografia confirmou a hérnia epifénica com uma extensão de cerca de 5 cm (Fig. 1A e B).
O exemplo de caso 2 demonstra um exame de estômago torácico em tomografia computorizada de um homem de 55 anos com disfagia, queixas epigástricas e regurgitação. Apenas uma pequena porção do estômago foi encontrada subfrenicamente (fig. 2A a C).
No estudo de caso 3 (Fig. 3A e B) , um homem de 52 anos de idade foi diagnosticado com hérnia gástrica paraoesofágica na TC que também se queixou de desconforto epigástrico e disfagia ocasional.
Mensagens Take-Home
- A disfagia deve ser vista como um sintoma, não como um diagnóstico.
- Há muitas causas que requerem uma estreita cooperação entre médicos de clínica geral, internistas, neurologistas, radiologistas e cirurgiões para o diagnóstico e tratamento.
- Para além da endoscopia, procedimentos de imagem como a cinematografia de raios X, TAC ou RM são ferramentas úteis no diagnóstico diferencial da disfagia.
- A disfagia não é uma alteração limitada a uma certa idade, mas os processos normais de envelhecimento podem ter uma influência negativa no seu curso.
- A hérnia hiatal como possível causa de disfagia é diferenciada em hérnia esofagoaxial e paraoesofágica e é digna de cirurgia a partir da fase II de acordo com Makuuchi.
- Em casos extremos, todo o estômago pode deslocar-se de forma intratorácica.
Literatura:
- Disfagia. (último acesso: 15.02.2022).
- Khan A, Carmora R, Traube M: Disfagia nos idosos. Clin Geriatr Med 2014; 30(1): 43-53.
- Lancaster J: Disfagia: a sua natureza, avaliação e gestão. Br J Enfermagem Comunitária 2015; Nutrição de Suppl: S28-32.
- Lawlor CM, Choi S: Diagnóstico e Gestão da Disfagia Pediátrica. Revisão. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 146(2): 183-191.
- Mori T, Nagao G, Sugiyama M: reparação de hérnia paraesofágica. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18(4): 297-305.
- Nishizawa T, Suzuki H: Hérnia hiatal. Nihon Rinsho 2016; 74(8): 1339-1342.
- Philpott H, Garg M, Tomic D, Balasubramanian S, Sweis R: Dysphagia: Pensar fora da caixa. Mundo J Gastroenterol 2017; 23(38): 6942-6951.
- Tiefenböck F: Dysphagia, www.netdoktor.de/symptome/dysphagie (último acesso: 15.02.2022).
- Weyhe D, Uslar V, Kühne J, Kluge A: hérnia de hiato: padrões e controvérsias no diagnóstico e tratamento. Cirurgião de 2019; 90(4): 331-348.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(3): 21-23
