No Congresso da KHM em Lucerna, o Prof. Dr. Med. Gregor Hasler, Clínica Universitária de Psiquiatria de Berna, dirigiu um interessante workshop sobre “Cognição na Depressão”. As perturbações da memória, concentração reduzida e abrandamento são sintomas a que tanto os médicos como os pacientes prestam pouca atenção na depressão – embora restrinjam maciçamente a qualidade de vida e a capacidade de trabalhar.
A deficiência cognitiva na depressão pode ocorrer em quatro sub-áreas de cognição: memória, atenção, velocidade de processamento e funções executivas. Os problemas típicos que os pacientes descrevem são perturbações de concentração, atenção perturbada e dificuldades de concentração, problemas com “multitarefas”, memória de curto prazo deficiente, abrandamento e também dificuldade em enfrentar e completar tarefas. Tanto a cognição “quente” como a “fria” são perturbadas. A cognição quente é pensar sob forte envolvimento emocional, por exemplo, uma discussão com o chefe; a cognição fria é pensar sob baixo envolvimento emocional, por exemplo, ver um filme de televisão ou fazer uma lista de compras.
Sintomas persistentes com grave restrição da qualidade de vida
Os sintomas cognitivos são frequentemente esquecidos na avaliação e tratamento da depressão, tanto pelos médicos como pelos pacientes. Na avaliação clínica de rotina da depressão, tradicionalmente são feitas perguntas apenas sobre os três complexos de sintomas emocionais, sintomas físicos e sintomas adicionais (irritabilidade, dor, lacrimejamento, ansiedade, medos exagerados sobre a saúde física). O reconhecimento é também dificilmente um problema nos questionários e escalas clássicos de depressão. Os pacientes, por sua vez, muitas vezes não percebem as perturbações de concentração e memória como parte da doença.
Este desrespeito no diagnóstico é inversamente proporcional à importância que a disfunção cognitiva tem no funcionamento quotidiano. Após o sintoma “humor triste”, as perturbações de concentração são o segundo sintoma mais importante que afecta a vida quotidiana dos doentes deprimidos. Os sintomas depressivos também mostram uma forte flutuação – os pacientes relatam dias maus e bons. Os sintomas cognitivos, por outro lado, são muito persistentes, quase não flutuam e muitas vezes permanecem mesmo depois de a depressão ter diminuído. Por conseguinte, o Prof. Hasler pediu que se prestasse mais atenção a estes sintomas, uma vez que têm um forte impacto na qualidade de vida e terapia (tab. 1).
Aumento do gasto de energia durante a reflexão
Uma avaliação neuropsicológica nem sempre é útil, porque o que é importante não é o desempenho cognitivo actual do paciente, mas a mudança em comparação com o passado. Se um académico numa posição de gestão não consegue de repente fazer face às exigências do seu trabalho, ainda pode desempenhar normalmente os testes neuropsicológicos. Além disso, os pacientes deprimidos podem normalmente funcionar normalmente em tarefas curtas, mas têm de gastar mais energia do que as pessoas saudáveis para o fazer, o que leva a uma fadiga severa.
Na prática, pode ser útil avaliar a função cognitiva através de perguntas simples: Tem mais dificuldade em decidir quando faz compras? Tem mais dificuldade em concentrar-se quando está a trabalhar? É menos capaz de enfrentar tarefas e completá-las (motivação)?
Um problema importante é também o ruminante emocional resp. Ruminações em que os doentes continuam a voltar a pensamentos negativos e egocêntricos. Estes pacientes podem não ter dificuldade em concentrar-se nos pensamentos negativos, mas faltam-lhes concentração noutras tarefas cognitivas. Além disso, há uma tendência para reflectir acontecimentos passados de uma forma negativa não específica (“Nunca amei o meu marido”, “Nunca fui feliz neste trabalho”).
Observar os diagnósticos diferenciais
Na avaliação, é importante prestar atenção ao diagnóstico diferencial de disfunção cognitiva (Tab. 2). Deve-se tentar avaliar se as queixas cognitivas subjectivamente sentidas pelo paciente correspondem aos défices observados. Além disso, deve ser considerado se os défices são limitados ou difusos, subtis ou grosseiros. Se se suspeitar de um efeito secundário ou de uma má utilização do medicamento, a dose deve ser reduzida ou – se possível – o medicamento deve ser substituído. O diagnóstico também inclui um estado neurológico e um laboratório básico (estado do ferro, parâmetros da tiróide, etc.).
Trabalhar como um meio de reabilitação
No passado, ao lidar com pacientes que tinham dificuldades no trabalho, a regra era “primeiro comboio, depois lugar”: primeiro terapia e reabilitação do paciente, depois a procura de um novo emprego. Isto foi agora abandonado, uma vez que se aceitou que as medidas de reabilitação podem decorrer paralelamente ao trabalho normal e que o próprio trabalho pode servir como um meio de reabilitação: “Primeiro lugar, depois treinar”. Nos EUA, tal abordagem é mesmo exigida por lei. Como os prémios do seguro de saúde são pagos pelos empregadores, estes estão mais interessados em garantir que os empregados não adoeçam ou adoeçam. regressar rapidamente ao trabalho. Na Suíça, a situação é diferente, e uma vez que as empresas têm pouco interesse em que os empregados doentes regressem ao trabalho o mais cedo possível, o princípio do “primeiro lugar, depois o comboio” ainda não se aplica.
Uma possibilidade de reabilitação profissional de pacientes deprimidos é a remediação funcional: em vários módulos completados paralelamente ao trabalho profissional, o paciente pratica competências tais como comunicação, planeamento, controlo da atenção e resolução de problemas. Esta é uma boa forma de melhorar a capacidade de aprendizagem, por exemplo, mas não de a abrandar. O treino cognitivo pode ser perigoso para depressivos porque se o paciente falhar nas tarefas, sente-se um fracasso. O exercício de terapias e o uso de drogas psicotrópicas, que também melhoram as capacidades cognitivas, fazem mais sentido. Donepezil e os inibidores da colinesterase, que mostram algum efeito na demência, infelizmente não funcionam em pacientes deprimidos.
Fonte: Congresso KHM, 25-26 de Junho de 2015, Lucerna
PRÁTICA DO GP 2015; 10(9): 43-44
